胆系疾病的CT诊断
北京大学第三医院 谢敬霞
一、胆道的CT检查方法
1 检查前准备
CT检查前应常规禁食6～8h，为避免胆囊收缩。扫描前半小时口服1％泛影葡胺溶液500ml。以利于显示十二指肠与胰腺及胆总管下端的关系。若怀疑胆道结石，于初次检查时，以口服水等对比剂为宜，以避免阳性对比剂与结石混淆。
2 扫描方法
平扫：扫描范围可从肝脏上缘至胰头钩突部，患者仰卧位或俯卧位，层厚10mm，层距10mm，病变区2～5mm薄层扫描。
增强扫描：采用静脉团注法增强扫描，造影剂总量为80～100ml，2～3ml／s。对胆道富血性病变及胆囊壁有较好的增强效果。
口服胆囊造影CT扫描：于口服碘番酸0.5g后15h行CT扫描。胆囊收缩功能正常者，可见胆囊内充盈造影剂。对显示阴性结石及胆囊息肉等有很好的效果。
螺旋CT胆道造影：为近些年来开展的新技术，它将静脉胆道造影与螺旋CT扫描技术相结合。运用横断、CINE、MIP、SSD等多种功能进行重建，使图像立体化，形成完整的胆道树，并可在任意方向、任意角度旋转，更清晰地观察胆道的解剖形态，观察病变与周围的关系，是显示胆道形态和病变有效的检查方法。
先行常规静脉胆道造影，于显影最佳时刻行螺旋CT扫描，再行影像重建。重建方式有：①横断方式：与常规扫描图像相同，以RI＝l～2mm之薄层，重建出数十幅至百余幅图像，为三维立体成像之基础。并可采用其CINE功能，动态显示，使整个胆道有动态感。②表面遮盖方式(shaded surface display,SSD)：将感兴趣区ROI确定在整个胆道部分(或包括部分脊柱、肋骨，便于外科手术定位),CT值之域值范围为110～150Hu，以把胆道周围组织消掉，将胆道树显示出来。建成之图像可按标准方位(即前、后、左、右、上、下六种方式)显示，也可在任意角度、任意方向旋转，以利于病变的显示及准确定位。③最大强度投影(maximum intensity projeCTion,MIP)：MIP是将ROI区域内最大密度成分显示，其他周围低密度组织则被掩盖，建立一个二维平面图，如同IVC、ERCP、PTC效果。并能通过调整窗宽及窗中心显示其内部结构。还可使图像沿X、Y、Z轴在任意角度转动,易于观察小病变并准确定位。
二、胆道结石
1 总述
胆石症为胆道系统最常见的疾病，可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆道各部位。按胆石化学成分可分为：①胆固醇类结石：以胆固醇为主，其含量占80％左右，并含少量钙、蛋白及胆红素。②胆色素类结石：此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮或虫卵为核心。③混合类结石。
临床表现与结石的位置、大小、胆道有无梗阻及并发症有关。一般表现为右上腹不适及消化不良等症状；急性发作时，可有胆绞痛、呕吐、黄疸等；合并急性炎症时，出现高热等症状。
2 CT表现
胆囊结石：B超诊断胆囊结石其征象典型，既方便，又可靠，因此，一般CT不作为胆囊结石的检查手段。多因腹部其他疾病行CT检查时发现胆囊结石。但CT检查能反映胆囊结石的化学成分，因而能行胆石化学成分的预测，为体外溶石提供参考。①胆固醇结石：表现为低密度及等密度结石，CT值在40Hu以下。平扫诊断多有困难。口服胆囊造影CT检查表现为低密度充盈缺损，单发或多发，类圆形或多角形。变换体位结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连者不能移动。②胆色素结石：表现为高密度结石，CT值在50Hu以上，单发或多发，形态、大小各异，泥砂样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度。与上部胆汁形成液平面。③混合性结石：表现为结石边缘呈高密度环状．中心为低密度区。
胆管结石：胆总管结石有以下CT表现：①胆总管内有圆形或环形致密影，胆总管以上为胆总管扩张。②结石位于中心呈致密影，周围被低密度胆汁环绕，形成“靶征”；结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，则形成“半月征”。③胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，也无肿块，应考虑有等密度结石之可能，再结合B超或MRCP等检查确诊。
肝内胆管结石：肝内胆管存在先天性或炎症性狭窄时，在其肝侧易产生肝内胆管结石。肝内胆管结石分为两种类型：①结石只限局于肝内胆管，肝外胆管无结石。②肝内、外胆管均有结石。
CT表现为结石可限局于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有，单发或多发，大小不等，形态各异。以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸形状结石，以高密度结石为常见。并可见远侧胆管扩张征象。
螺旋CT胆道造影，利用SSD、MIP重建技术，可细致观察结石形态，确定部位，利于外科手术定位。
三、胆道炎症性疾病
1 急性胆囊炎
总述：急性胆囊炎多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管及细菌感染而致。
病理分为：①急性单纯性胆囊炎：胆囊粘膜炎症，水肿，充血，炎性细胞浸润。②急性化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊壁全层，胆囊壁水肿，增厚，浆膜面纤维素渗出，胆囊内充满脓液。③ 急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁缺血、坏死及出血，胆囊内充满脓液，并可穿孔。此外，产气荚膜杆菌和魏氏杆菌混合感染的急性胆囊炎，胆囊内及其周围可见气体产生，称为气肿性胆囊炎。
临床表现主要为急性右上腹痛，向右肩胛区放射，多伴有高热、寒战、恶心、呕吐、轻度黄疸。既往常有胆绞痛发作史。
CT表现：急性胆囊炎有以下CT表现：①胆囊肿大。此为最常见的征象。②胆囊壁弥漫性肥厚：此为胆囊炎的重要依据。增强扫描可见胆囊壁明显强化，且持续时间长。③胆囊周围可见一圈低密度环，此因胆囊周围组织水肿所致。④出血、坏死性胆囊炎时，胆囊内胆汁C值升高。⑤胆囊内、胆囊周围脓疡形成时，可见气体征象。⑥有时可见胆囊窝积液征象。⑦气肿性胆囊炎；于胆囊壁内有气泡或线状气体，另外于胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气泡征
急性胆囊炎应主要依靠B超诊断，简便且准确性高。只有当B超诊断有困难或对化脓性、坏疽性胆囊炎需了解炎症波及程度时，以及对气肿性胆囊炎的诊断等CT检查才有很大价值。
2 慢性胆囊炎
总述：慢性胆囊炎为常见的胆囊疾病，可因细菌感染、化学性刺激、法特壶腹(Vater Ampulla)的炎症、肥厚等引起胆汁淤滞以及代谢异常等所致。
病理表现为胆囊粘膜萎缩、破坏；胆囊壁纤维化增厚，并可钙化；胆囊浓缩及收缩功能受损；胆囊可萎缩变小,也可因积水增大。
临床表现主要为右上腹痛及反复发作性急性胆囊炎,其他有右上腹不适、消化不良、饱胀等一般性症状。
CT表现：CT主要表现为：①胆囊壁增厚：为慢性胆囊炎的主要表现之一，一般为比较规则性壁增厚。注意判断是否壁增厚时，需考虑到与胆囊壁厚度与胆囊的充盈扩张程度有密切关系。一般认为，胆囊充盈扩张良好时，壁厚度≥3mm，有诊断意义。②胆囊壁钙化,此为慢性胆囊炎之特征性所见。③胆囊缩小或扩大。④多合并胆囊结石。
四、胆道恶性肿瘤
1 胆囊癌
总述：胆囊癌是胆道最多见的恶性肿瘤．多发生于50岁以上的女性。一般认为,结石引起胆囊壁的慢性炎症与胆囊癌的发生有密切关系。据统计，尸解中胆囊结石患者有9％合并胆囊癌；胆囊癌中合并结石者，日本统计为60％～80％，欧美统计为80％～90％。
病理表现，胆囊癌约70％～90％为腺癌，其次为鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等。
腺癌有不同生长方式。分为：①浸润型，最为多见，约占70％以上。早期表现为胆囊壁限局性不规则增厚,晚期广泛浸润，形成肿块,使胆囊腔完全闭塞。②乳头状腺癌,约占20％，肿瘤呈乳头状从胆囊壁向腔内生长，易发生坏死。③粘液型腺癌，较少见，呈广泛浸润性生长，易破溃。
胆囊癌易直接侵犯邻近组织，向周围组织扩散，主要是肝脏，其次是邻近胃肠道。还可经门静脉、肝动脉向肝内转移，以及淋巴结转移等。临床表现一般有长期慢性胆囊炎症状，而突然恶化，肩、背疼痛，体重减轻，晚期出现黄疸、发烧等。
