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小肠切除吻合术

来源:小肠、结肠手术 医学论坛

  小肠切除吻合术在临床上应用极广。肠段切除的多少,虽操作上无多大区别,但其预后廻异,故在手术时必须正确判断在何部切除,切除多少为宜;特别是大段肠切除,必须慎重处理。其次,应根据不同情况,选用适宜的吻合方式,以取得较好的效果。

  [适应证]

  1.各种原因引起的小肠肠管坏死,如绞窄性疝、肠扭转肠套叠、肠系膜外伤等。

  2.小肠严重广泛的损伤,修补困难者。

  3.肠道炎性溃疡产生穿孔,局部组织炎性水肿而脆弱,不能修补或修补不可靠者。

  4.肠管先天性畸形(如狭窄、闭锁);或因肠结核、节段性小肠炎所致局部肠管狭窄者;或一段肠袢内有多发性憩室存在者。

  5.小肠肿瘤

  6.部分小肠广泛粘连成团,导致梗阻,不能分离,或虽经分离,但肠壁浆肌层损伤较重,肠壁菲薄,生活力不可靠者。

  7.复杂性肠瘘

  [术前准备]

  需行小肠切除吻合术的病人,常伴有水、电解质平衡失调、营养不良、贫血、或中毒性休克,必须针对具体情况进行必要的准备。

  1.静脉点滴生理盐水、林格液、5%~10%葡萄糖水等,纠正脱水和电解质平衡失调。

  2.有贫血、营养不良、休克者,应适当输血或血浆加以纠正。

  3.全身感染征象较重者,给予抗生素,一般常青霉素链霉素氯霉素庆大霉素、先锋霉素及灭滴灵肌注或静脉点滴。此外,择期手术者术前1~3日口服新霉素、链霉素或灭滴灵等,可减少肠道内的细菌。

  4.久病营养不良者,应给多种维生素

  5.术前胃肠减压,此点对有肠道梗阻病人尤为重要。

  6.术前灌肠。手术涉及结肠者,应作清洁灌肠。

  [麻醉]

  成人可选用硬膜外麻醉,小儿可采用氯胺酮麻醉、硫喷妥钠肌肉注射基础麻醉加骶管麻醉。

  [手术步骤]

  1.体位 仰卧位,双下肢稍分开。

  2.切口 常采用右侧正中旁切口,长约8~10cm,1/3位于脐上,2/3位于脐下,将腹直肌向外侧拉开。若术前确定病变位于左侧,则作左侧正中旁切口。

  3.探查 根据病情需要进行腹内脏器的探查,进一步明确诊断,并确定肠管需要切除的范围,小心将其提出切口外。一般在离病变部位的近、远两端各3~5cm处切断。如为肠梗阻引起的肠坏死,近端切除范围应略多些。如为恶性肿瘤,应包括区域淋巴结的广泛切除,切断部的肠管必须正常。

  4.保护切口及腹腔 将病变肠管提至切口外,在肠管与腹壁间用温盐水大纱布垫隔开;纱布垫之下再垫两块干消毒纱布,使与切口全部隔开,这样,可以减少小肠的损伤,并可防止肠内容物污染腹腔。

⑴扇形切断切除肠段的肠系膜

  5.处理肠系膜血管 在供应切除段的肠系膜主要血管两侧各分开一个间隙,充分显露血管。用两把弯止血钳钳夹(两钳间距0.5~0.6cm),在钳间剪断此血管,剪断时靠近远侧端,用1-0号丝线先结扎远心端,再结扎近心端。在进行第1次结扎后,不要松掉近心端止血钳,另在结扎线的远侧,用0号丝线加作褥式或8形缝扎。然后,扇形切断肠系膜[图1⑴]。在不易分辨血管时,如脂肪多的病人,可在灯光下透照血管走向后钳夹、切断。

  6.切除肠管 在切断肠管之前,必须先将两端紧贴保留段肠管的肠系膜各自分离0.5cm。再检查一下保留肠管的血运。用直止血钳夹住拟切除段的肠管两端,尖端朝向系膜,与肠管纵轴倾斜约30°角(向保留侧倾斜),增大吻合口,并保证吻合口血运。再用肠钳在距切缘3~5cm处夹住肠管,不应夹得太紧,以刚好能阻滞肠内容物外流为宜。紧贴两端的直止血钳切除肠管,被切除的肠管用消毒巾包裹或盛于盆内后拿开。吸除断端内容物,并用“小鱼”纱布擦拭清洁后,再用2%红汞液或1∶1000新洁尔灭液擦拭消毒断端肠粘膜。

  7.吻合肠管 吻合方式有端端吻合、侧侧吻合、和端侧吻合数种,一般情况下多应采用端端吻合。

⑵在系膜侧及对侧缝线牵引 ⑶后壁间断全层缝合

  

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