⑵左内叶胆管、左外叶胆管和左尾叶胆管（二级肝管)切开：左肝管切开后，左内叶胆管口、左外叶胆管口和左尾叶胆管口便显露于手术野。左内叶胆管和左外叶胆管的近端在肝实质外。左尾叶胆管竖直向下，完全在肝实质内。
根据术前的检查，结合术中的发现，配合纤维胆道镜检查，进行全面综合分析，不难确定病变的胆管所在。这些术中的病理发现如：①肝表面粘连和纤维疤痕，反映了长期反复胆道感染致使局部肝脏呈纤维疤痕样改变，因此，这些改变提示了肝胆管结石并狭窄病灶所在。②区域性淤胆肝，如左外叶呈墨绿色，说明左外叶胆管梗阻的存在。③肝面结石感，对确定病变位置，有重要价值。④肝胆管口狭窄，提示病变在该胆管。⑤胆管壁增厚，结石或脓性胆汁，是确定肝胆管病灶的最有力的依据。根据以上确定病灶所在，手术即可向该胆管进行。
左尾叶胆管一般为一支，走行方向多竖直向后，是二级胆管中最易处理的一支，但常被术者忽略。处理左尾叶胆管病变时，如遇狭窄而弹性较好的病例，可用适度的胆道扩张器，由小到大，轻巧、持续用力扩张[图1（⑺①)]。当左尾叶胆管口呈环状，真性狭窄及左尾叶胆管明显扩张时，可选用适度的钳子，探入左尾叶胆管，轻轻向上挑起，寻找与左肝管紧贴的呈膜状的部分，予以“V”形切开，切缘用圆针丝线间断缝合[图1（⑺②)]。如果已切开的尾叶胆管口的菱形创面较宽大时，可选取自体静脉片覆盖创面。静脉片边缘用5-0无损伤缝线间断缝合固定[图1（⑺③)]。已切开成形或修补的胆管，应放置胶管或胆道气囊导管支撑、扩张、按摩，防止胆管再狭窄。
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| ①切开 ②成形 ③修补 ⑺左尾状叶肝管 |
⑻切开右肝管前壁 |
左内叶胆管进路，先切开左内叶下段胆管，进达左内叶胆管。有时，从左肝脏面或膈面“结石感”明显处切开胆管，而后循胆管走行，逐步进达左内叶胆管。左二级肝管显露、切开时，应灵活运用边缝、边扎、边牵、边切、穿刺、引导等基本技术。
左外叶胆管进路，先切开左外叶下段胆管，逆行进达左外叶胆管；或选择“结石感”最显处进行。另外，必要时采用肝段切除进路，切除左外叶下段，显露进达左外叶胆管。无论是用左肝外叶胆管进路，还是会师法显露切开左外叶胆管，都必须移除或切开胆管前肝组织。肝组织断面出血时以圆针丝线将肝和胆管切缘一并缝扎为宜。
⑶左外叶上段和下段胆管、左内叶上段和下段胆管（左三级肝管)切开：
三级肝管一般在肝实质内，其外覆盖的肝组织由厚渐薄，没有大的门静脉分支跨越，故较为安全，处理也不困难。
经肝圆韧带内侧，延长左内叶胆管切口，切开左内叶下段胆管。或延长左内叶4～5级肝管切口，经肝圆韧带内侧，切开左内叶下段胆管。
经左外叶胆管切口，向远端延长，切开左外叶下段胆管。或延长左外叶4～5级肝管切口，向近端切开左外叶下段胆管。
亦可经结石感明显处直接切开左三级肝管；或经左肝内叶或外叶结石感明显的4～5级肝管切开，达三级肝管；或是已切开的左内叶或左外叶胆管所扪及结石感明显处，切开三级肝管。
⑷右肝管（一级肝管)切开；
右肝管一般长0.84±0.56cm。欲切开右侧1～3级肝管，需先切除胆囊，由胆囊床作为进路。胆囊切除后，右肝管清楚地显现在肝实质外。分离肝管前壁的纤维结缔组织，以适度的钳（胆囊钳、直角弯钳、取石钳等等)探入肝管作为引导，顺行切开右肝管前壁[图1 ⑻]。如右肝管口仅针尖大小，瘢痕粘连严重，但结石感明显，可直接切开右肝管后逆行会师，切开右肝管口。如属肝内型肝门，右肝管陷入肝实质内，可紧贴肝总管右前壁，用“花生米”将肝组织轻轻推开，以显露右肝管前壁。肝总管、右肝管切缘的缝线应分别用蚊式钳向左外下方牵引，以利右肝管切开。医.学 全在.线提供www.med126.com
⑸右前叶胆管和右前叶下段胆管（右前2～3级肝管)切开：
右前2～3级肝管均在胆囊床内进行切开。以示指或适当的钳子（胆囊钳、取石钳等等)探入右前叶胆管和右前叶下段胆管内，向盆腔方向略作牵、撑。以空针沿胆管走行，相距0.3cm，逐一穿刺右前叶胆管前壁，探明是否有肝中静脉分支跨越。肝中静脉分支跨越右前叶胆管处多在胆囊床的中线上。切断肝中静脉，宜用圆针丝线作血管、胆管前壁一并缝扎。如果在右前叶胆管前壁穿刺时发现粗大血管，经局部试夹15分钟后右前叶肝颜色变紫，说明该血管不能结扎切断。过去未作过胆囊切除者，右前叶胆管前壁外肝组织一般厚约0.5～1cm。如过去已施胆囊切除者，右前叶胆管前壁外肝组织和瘢痕的厚度约1.5cm左右。但因其是瘢痕组织，一般出血不多。可以钳夹、切开、结扎或手指钝性压挤剔除胆管前壁外肝组织，以显露右前叶胆管和右前叶下段胆管前壁，然后顺行切开[图1 ⑼]。有时可用圆针丝线贯穿缝扎胆管前壁和胆管前壁外肝组织。
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| ⑼切开右前叶胆管及右前叶下段胆管 | ⑽自右前叶膈面结石感处切开取石引流 |
| 图1 肝胆管盆式胆肠内引流术 | |
如果右前叶膈面结石感明显，可先于该部切开，取石，循胆管从膈面到脏面，切开右前叶下段胆管[图1 ⑽]；或逆行会师切开右前叶下段胆管和右前叶胆管。
若结石感不明显，经胆囊床顺行切开右前叶胆管困难，可切除右前叶下段肝组织，通过肝断面右前叶下段胆管，经胆囊床逆行切开右前叶胆管。
⑹右后叶胆管、右尾叶胆管（右后二级肝管)和右前叶上段胆管（右前三级肝管)切开：当右肝管、右前叶胆管和右前下段胆管切开后，右后叶胆管、右尾叶胆管和右前叶上段胆管的开口均在已切开的上述肝胆管的后壁。仔细探查上述诸胆管，取净结石，并用2%双氧水冲洗，继以生理盐水冲洗。如发现有关胆管有狭窄，处理的方法主要是扩张、成形、修补三种。为了便于操作，可切断肝右三角韧带、冠状韧带，膈下填以2～3块大纱布垫以托出右肝，有利于上述胆管处理。
胆管的扩张：取导尿管、止血钳、胆道扩张器等由小到大，轻巧持续扩张胆管口，顺胆管走行，防止损伤穿通胆管壁而形成假道。当胆管口呈轻度膜样环状狭窄时，这种方法可作为一种治疗措施。但当胆管口严重狭窄时，仅能作为胆管成形的准备。
胆管的成形：是处理右后叶胆管口、右尾叶胆管口及右前叶上段胆管口狭窄等常用的方法。成形的方式包括：右尾叶胆管与右后叶胆管成形；右尾叶胆管与右肝管成形；右前叶上段胆管与右前叶胆管成形；右后叶胆管与右前叶上段胆管成形等。成形的方法为在邻近胆管壁的膜状部分进行，作V形切口，切缘应充分止血。胆管成形后的胆管开口应略大于狭窄以上胆管的最大直径。其内置胆道气囊导管支撑。
胆管口的修补：为防止切开的胆管口再度狭窄，常用自体的静脉片修补覆盖切开胆管形成的菱形创面。多用于右后叶胆管口严重的瘢痕狭窄切开的创面处理。修补后应置放气囊导管支撑。
⑺右后叶上段胆管和右后叶下段胆管（右后三级肝管)切开：由于右肝肥厚，深藏于膈下，显露困难。但右后叶3级肝管结石并狭窄较左侧少，目前手术的经验尚不多。
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| ⑴一级肝门狭窄切开肝总管与左、右肝管拼合 | ⑵右前叶下段胆管、右前叶胆管、 右肝管、肝总管、胆总管切开 右前叶下段胆管、右前叶胆管、 右前叶胆管-右肝管、右肝管-肝总管拼合 |
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| ⑶右前叶胆管、右肝管肝总管切开 右前叶胆管-右肝管，右肝管-肝总管拼合， 右尾叶胆管与右后叶胆管成形 |
⑷左内叶胆管、左肝管肝总管切开 左内叶胆管、左肝管拼合 |
7.建立肝胆管盆 肝胆管盆是将已切开的肝总管、1～3级肝管邻近的边缘拼合，用5-0无损伤缝线间断缝合，线结打在胆管外，使成为一内壁光滑、边缘整齐，无1～3级肝管口狭窄的宽大的肝胆管。因其状似盆，故称肝胆管盆[图2 ⑴～⑹]。“肝胆管盆”可由肝总管和1～3级肝管组成，位于肝中心部，称中心盆（Central Basin)。亦可以由2～3级肝管组成，位于肝周者，称为偏心盆（Partiality Basin)。一个病人可建立一个肝胆管盆，也可有2～3个肝胆管盆。在临床上，以单个中心盆多见，而偏心盆的设立多因保留跨越肝管的血管之故。
应该注意的是，拼缝邻近肝胆管边缘时应避免张力；并勿将已切开的胆管壁的胆管口缝合闭锁。
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| ⑸左内叶上段和下段胆管、左外叶上段和下段胆管 左内叶和外叶胆管、左肝管、肝总管切开 左内叶上段和上下胆管-左内叶胆管 左外叶上段和下段胆管-左外叶胆管 左内叶胆管-左肝管管、左外叶胆管-左肝管、左肝管-肝总管拼合 |
⑹右前叶胆管、右肝管、肝总管切开 右前叶胆管-右肝管、右肝管-肝总管拼合 |
| 图2 肝胆管盆建立模式图 | |
建立肝胆管盆的目的在于防止肝胆管再度狭窄，便于残石排出，胆汁畅流。肝胆管盆原则上应作在肝脏面，以便于胆汁引流。
