[术中注意事项]
1.避免误伤胆总管、右肝管 术前应该复习胆道解剖，做到心中有数。肝外胆管和胆囊动脉常有变异，加之炎症性粘连，更不易辨清。因此，胆囊切除术的所有操作，要求有充分显露的手术野，操作在直视下进行，准确辨认胆总管、胆囊管及胆囊动脉，以免发生误伤。
⑴胆囊管较短，或由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊颈部与胆总管粘连使胆总管移位，术中可将胆总管误认为胆囊管而被切断[图3⑴]。
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| ⑴胆囊管短，或局部粘连，误认胆总管为胆囊管 | ⑵胆总管被牵拉过紧成角 |
预防：切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系，摸清胆总管内侧的肝动脉，有助于判断胆总管的位置。实有困难时，可采用逆行性胆囊切除术。
⑵胆囊牵拉过紧，使胆总管屈曲成角，而将胆总管一部或全部被结扎切断[图3⑵]。术后发生梗阻性黄疸；或结扎处坏死形成胆漏。
预防：必须在放松牵拉胆囊，认清胆囊管和胆总管的关系时，才可结扎、切断胆囊管。
⑶结扎胆囊管时太近胆总管，在致结扎残端的瘢痕压迫胆总管或牵拉胆总管而造成狭窄[图3⑶]。
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| ⑶胆囊管结扎太近胆总管瘢痕收缩造成狭窄 | ⑷右肝管走行位置低被误扎 |
预防：胆囊管残端应距离胆总管0.4～0.5cm为宜；太短可造成瘢痕压迫，太长日后有形成小胆囊病灶的可能。
⑷如右侧副肝管或右肝管走行较低，又紧贴胆囊后上方，在分离胆囊三角右上方结缔组织时，有可能将右侧副肝管误认为粘连带而被结扎、切断[图3⑷]。
预防：在分离胆囊周围粘连时应紧贴胆囊，对任何可疑的索状物必须判明其性质后，才决定进一步处理。
⑸胆囊管有时开口于右侧副肝管上，如未予辨清，按常规结扎、切断胆囊管时，往往将右副肝管切断[图3⑸]。
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| ⑸胆囊异常开口于右副肝管 | ⑹胆囊管断裂，盲目分离寻找，易伤胆总管； 应切开胆总管，插入探条寻找 |
| 图3 胆（肝)总管损伤的原因 | |
预防：胆囊管如较粗大时，一定要注意，应仔细分离胆囊周围的粘连，看清胆囊管与周围关系后，再结扎。如有疑问，可先用丝线围绕胆囊管打一松结，然后自胆囊底部向颈部分离，分离至颈部证明该管是胆囊管，别无分支后，再行结扎、切断。
⑹在分离胆囊过程中，胆囊管因脆弱而突然被撕断，断端回缩于粘连之中，勉强分离寻找，往往可损伤胆总管。
预防：胆囊炎症明显，组织脆弱时，切不可强拉胆囊，以免撕断胆囊管。一旦撕断，不易寻找残端时，可先切开胆总管，在胆总管内寻找胆囊管的开口处，插入金属探条作为标志[图3 ⑹]，再在其周围仔细分离出胆囊残端，加以结扎。
胆囊切除术中损伤胆管多发生在胆囊管汇入区的肝总管或胆总管上，因此手术时该区的操作应特别细致。
术中如发现肝总管或胆总管损伤，应即时在引流的基础上，作胆道端端吻合术。吻合端的组织必须健康，吻合后无张力，放置T形管引流的一臂必须通过吻合口以起支撑作用，且应保留两个月以上。由于损伤的胆管常不扩张，可只作单层外翻缝合，必要时需行胆管成形术，使管腔扩大，然后行胆肠吻合术。
2.避免损伤血管 通常在下列情况下容易损伤血管，应注意预防。
⑴分离胆囊管时，或逆行胆囊切除时，如强力牵拉胆囊，可使胆囊动脉撕裂，或拉断引起大出血[图4⑴]。
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| ⑴强力牵拉胆囊 | ⑵肝右动脉贴近胆囊后上方走行 |
预防：在分离、切断胆囊前，有可能时应先结扎、切断胆囊动脉。当胆囊动脉未切断结扎之前，切勿用力牵拉胆囊，以免撕破血管，发生出血。
