胰管和胆管的选择性插管：由于胆总管和胰管通向乳头开口的方式不同，常给选择性造影带来一定困难。胆总管和胰管汇合具共同管道者占85%，约长1～10mm不等。此时，若临床需同时显示胰管和胆管，则插管不宜太深，插入1～2个刻度即可。一般第一次注入造影剂时，导管深度不能少于5mm，如果胰、胆管共同管道长度大于5mm，则两管同时显影。若胆管不显影，可退出2mm再注入造影剂。如仍不显影，可退出导管，从乳头下方向上重新插管，此时再注入造影剂，胆管即可能显影。如需选择性胰管造影，导管应从正面垂直插入乳头开口部，常可显示胰管。若需选择性胆管造影，则导管应从乳头下方沿口侧隆起皱襞的方向插入，同时借助镜头的抬举器，边插管边向上挑起导管，则易显示胆管。选择性胰管胆管造影两者的插管方向相差约30°左右。胆、胰管分别开口于一个乳头者，胆管常位于胰管开口的上方。若两管分别开口于各自乳头时，胆管开口的乳头常稍高于胰管开口的乳头。整个插管过程中，不宜过深或用力过猛，以免损伤胰、胆管粘膜。
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| 图3 纤维十二指肠镜检查，逆行性胰胆管造影术（ERCP) |
5.造影、摄片 导管插入乳头开口后，即可在电视屏幕监测下注药摄影[图3]。但应注意：①排出导管内气泡。插管前先将造影剂充满导管，关闭导管三通接头，以防注入气泡形成假结石阴影。②经导管缓慢地注入加温的30%泛影葡胺，注药速度以每秒0.2～0.6ml为宜，压力勿过大，以免造影剂引起胰管分支过度充盈及造影剂进入胰实质，引起胰泡显影。胰管造影时压力以882.63～1098.54Pa(90～110mmH2O)为宜。胆管造影时以784.56～980.67Pa（80～100mmH2O)为合适。如无测压装置，则视电视屏幕上胰管或胆管能显示清晰为度来控制注药压力。造影剂的用量视胆、胰管的扩张程度而定。胰管显影约需2～5ml，胆管造影需20～50ml；充盈胆囊则需50～80ml。胰腺囊肿注造影剂不宜太多，因如有梗阻排不出来，可引起中毒致死。③调整体位及摄片。左侧卧位可使造影剂充盈胰管的远端，随即改为俯卧位或仰卧位，可使胰管全部显示清楚。胆管充盈后应改头低足高俯卧位（15°～20°)，使上段胆管及左右肝胆管分支充盈，有时需左右转动体位以获满意图象。另外，常规立位观察胆总管下段是必要的。如果胆囊充盈，用立位和局部加压法常可显示胆囊内隐蔽的结石。在造影剂充盈胰、胆管的过程中，应同时摄片，至少应有两张充盈相，选择不同的体位摄片，以更好地显示病变的部位。在胰管无梗阻的情况下，造影剂最好可在10～20秒内排空，迟者亦可在3～4分钟内排空，胆道内停留时间较长。若胰管内的造影剂15～20分钟后尚未排空、胆管内造影剂30～60分钟内未能排空，表明胰、胆管内有梗阻性病变。所以，疑及梗阻时，应拍15、30及60分钟X线片，以观察造影剂排空情况，为了进一步了解胆囊收缩功能，或欲使胆囊颈和胆囊显示清楚，可在胆囊显影后，进脂肪餐，之后30分钟及60分钟分别摄片。称为功能性内窥镜逆行胰胆管造影。检查结束后将镜退至胃腔，依次观察幽门、窦部、胃体小弯侧、大弯侧、胃底、贲门及食管。若发现病变，也需摄影、活检或刷片送病理检查。
