胸膜外胸廓成形术

来源：胸壁手术医学论坛

　　[手术步骤]

　　以第1期胸膜外胸廓成形术为例。

　　1.体位、切口　侧卧位，术侧手臂消毒包扎后置于身旁，使肩胛骨放松，以利术中将该骨抬起。作后外侧切口，上端起自肩胛骨上缘或肩胛冈平面，沿棘突与肩胛骨内缘间的中线向下，在肩胛骨下角以下约3cm处向前绕过肩胛下角，直达第6或第7肋骨腋中线。

　　2.显露上部肋骨　切开皮肤、皮下组织后，显露肌层，在切口后段切断斜方肌和菱形肌，前段切断背阔肌及前锯肌。分开肩胛下疏松组织，提起肩胛骨。在肩胛骨与第5肋骨之间安真坏，小号胸腔自动拉钩，将肩胛骨向上抬起，即可显露第2肋骨以下各肋。切断第5肋骨以上的上后锯和前锯肌在肋骨的附着处，进一步扩大显露。在第6肋骨以下的前锯肌附着点，一般不需要切断[图2-1]。


2-1　后外侧切口，抬起肩胛骨，剪断前锯肌和上后锯肌在有关肋骨的附着点	2-2　各斜角肌在第1、2肋骨附着处与锁骨下动、静脉的关系

　　3.识别第1、2肋骨　第1第第2肋骨的外形与其他甩骨不同，二者的上、下侧均增宽成面，内、外侧同变薄成缘，即具上、下面和内、外缘；而其他肋骨则具上、下缘和内、外面。在第2肋骨的中段上面，除有前锯肌附着外，还有后斜角肌附着；第1肋骨的上面有中斜角肌，外缘有前锯肌，内缘结节上有前斜角肌附着。在前斜角肌结节前有锁骨下静脉，结节后有锁骨下动脉，紧贴第1肋骨转向腋窝。在显露第2和第1肋骨时，必须将这些肌肉附着点切断；在切前斜角肌时，必须十分注意，以免损伤锁骨下动、静脉，造成大出血的危险[图2-2、3]。


2-3　第1、2肋骨外形和各肌肉附着处	2-4　拉开骶棘肌，剥离第3肋骨骨膜

　　4.切除第3肋骨　切开第3肋骨[图2-4、5]。在横突上、下剪开横突间肌腱和韧带，有咬骨钳将横突与残留的肋骨后端咬除，残端用纱布暂时填塞止血[图2-6]。如前端切除不够，可再用骨膜剥离器剥离骨膜：先剥内面，再剥上、下缘，则外面将自行分离；然后，用咬骨钳或骨剪齐肋骨软骨关节处切断。


2-5　肌膜下切除第3胛骨	2-6　剪开横突间肌腱和韧带，咬除残留的肋骨和横突

　　5.切除第2肋骨　剪断后斜角肌在第2肋骨的附着处[图2-7]，在骨膜下切除第2肋骨。因第2肋骨的斜面与第3肋骨不同，故应先切开和剥离外缘的骨膜，然后剥离上、下面，最后剥离内缘。


2-7　剪断后斜角肌在第2肋骨附着处	2-8　切除第2肋骨，剪断前锯肌、中斜角肌在第1肋骨附着处，剥离第1肋骨骨膜

　　6.切除第1肋骨　在切除第2肋骨后才能显露第1肋骨。切除第1肋骨时需特别谨慎。将前锯肌和中斜角肌附着处剪断后，仔细切开第1肋骨外缘骨膜，用骨膜剥离器将外缘骨膜剥开（有时肋间肌附着处不能剥开时可予剪断)，然后剥离肋骨下面。剥离时，用力方向应与肋骨走向平行，且应以两手握住剥离器，左手握在剥离器前段，使剥离动作平稳，不致向内滑脱而误伤锁骨下动、静脉或臂丛神经。剥开下面后，以同样方法改用圆刃剥离器剥开肋骨上面。最后剥离内缘。剥离时，应注意将左手指保护剥离器尖端，使其与锁骨下动、静脉隔开[图2-8]。在将内缘骨膜大部剥开后，可见前斜角肌附着在前斜角肌结节上；同样，应在手指保护下，紧贴骨面，切断附着处[图2-9]。内缘分离后，第1肋骨前段后上方的锁骨下动、静脉即自行塌陷。切断第1肋骨后段，将该骨向外拉开，使其前段显露更加满意。将前段尚未完全剥开的骨膜剥开后，在贴近胸骨处剪断，即可摘除第1肋骨[图2-10]。