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回肠膀胱手术

来源:膀胱手术 医学论坛

 

  [术后并发症]

  回肠尿分流术是一复杂手术,如与全膀胱切除术同时一期完成,常有术后并发症发生,必须严密观察,及早治疗。

  1.无尿症及漏尿:术后当日泌尿外科医生首先应知道尿是否通过造瘘口。如果肠袢内无尿,可能有几个原因:①肾性或肾前性无尿症;②梗阻;③漏尿。

  分流后诊断肾性或肾前性的无尿症是困难的,只有除外梗阻和尿漏才能确定。应检查中心静脉压,并静脉输入100~200ml 20%甘露醇冲击治疗,观察有无尿液增加。如果未使用输尿管支架,可在造瘘口内插入一导尿管,有时尿液可潴留在分流肠袢内而误诊为无尿。

  梗阻作为无尿症的原因是罕见的,尤其是输尿管放了支架的病人更不可能。梗阻往往只见于孤独肾病人。孤独肾的输尿管可在横越乙状结肠系膜处被阻,以致尿液不能进入分流肠袢。

  尿漏入腹腔常表现为由引流处或伤口漏出大量分泌液。要说明它是否为尿液,需测定引流液尿素含量是否高于血液。有时并无尿液引出而所呈现的体征是败血症或肠麻痹;假如血尿素(但不是肌酐)值升高,应怀疑尿漏,即需作分流肠袢造影证实,可看到尿外渗。用虹吸引流的非手术疗法有时能治愈尿漏,但最好还是进行手术探查,尤其对尿漏已持续72小时以上者。往往尿漏是来自输尿管回肠吻合处,应在输尿管支架上修补。

  2.造瘘口或分流肠袢坏死 泌尿外科医师在术后当天想知道的第二件事,就是造瘘肠袢是否健康。如呈粉红色,表示血运良好,如呈暗灰色表明缺血。这种颜色如果进一步恶化,需探查病人,弄明是造瘘口肠壁还是整个分流肠袢受到影响。假如整个分流肠袢缺血,须将其切除,连接的输尿管闭合并做双侧肾造瘘术,3个月之后,另作新分流肠袢。如果只是造瘘口肠壁坏死,可将其切除,并由原来分流肠袢制成新的平造瘘口。

  3.肠梗阻 假如盲肠没有充分分离,末段回肠可在分流肠袢横过处发生梗阻,内疝和大网膜与肠系膜切缘的粘连均可引起小肠梗阻。诊断一经确定,而非手术疗法又不奏效,应立即手术探查,予以缓解。

  [晚期并发症]

  最重要的晚期并发症是尿路梗阻,合并感染,往往导致进行性肾功衰竭。

  1.造瘘口狭窄 造瘘口狭窄往往引起局部缺血。测量其管径可证实它减小。健康的分流肠袢显示有活跃的肠蠕动,每2~5分钟排出一股尿;如间隔时间延长,提示造瘘口狭窄,分流肠袢扩张。可向分流肠袢插一导尿管,测量其残余尿(10ml以上)及肠腔内压(超过1.96kPa(20cmH2O))以证实这一诊断;静脉内尿路造影或分流肠袢造影也能显示扩张的分流肠袢。在这种情况下,须行造瘘口改建术。

  2.输尿管回肠吻合口狭窄 这种并发症常由于吻合口部分破裂后形成瘢痕所致,当病人诉说反复发作腰痛发热时应予怀疑。静脉肾盂造影将显示肾与输尿管扩张,但分流肠袢不扩张,分流肠袢内的压力可少于20cmH2O。应手术探查病人,并重建吻合口。

  3.结石形成 肾内结石往往是感染性的,为变形杆菌所引起,可像其他肾结石那样治疗。所有结石取出后,必须彻底治疗感染。分流肠袢内的结石几乎都合并有造瘘口狭窄,应在造瘘口重建时将其取出。

  4.造瘘口分流肠袢脱出 将分流肠袢远端从前腹壁处游离,切除多余部分,重建造瘘口。

  5.造瘘口旁的疝形成 需让病人配带一适当的腰带。

  6.分流肠袢肠扭转 常发生在分流肠袢过长而有多余时。除缓解肠扭转外,需将多余部分切除,避免复发。

  7.分流肠袢周围形成内疝 偶尔小肠可疝到分流肠袢的右侧。应还纳该疝,并用腹膜关闭侧腹壁、盲肠及分流肠袢系膜之间的空隙。

  [尿袋的护理]

  尿袋有两种基本类型:一种是单件的,另一种是两联的。单件的用胶布固定,更换时连同胶布一同揭换;两联的是袋缘和盛袋可以脱开,更换较易。盛袋可以每日更换1~2次。袋缘必须与造瘘口的大小基本适合。应准确测出造瘘口的横径,袋缘与造瘘口之间应有2mm间隙。假如袋缘太紧,能切割造瘘口,这样就需重建造瘘口;假如间隙太宽,造瘘口周围的皮肤就会受浸渍而溃破或增厚。

  胶布粘贴的皮肤发炎可越来越重,应更换胶布的品种;如仍不见好转,则应摘去尿袋,并在分流肠袢中留置气囊导尿管若干日,直到皮肤愈合。

  有些造瘘口不时轻度流血;也有一些造瘘口可大量出血,这种出血有的明显来自造瘘口,但也有可能来自上段尿路的肿瘤,须进一步检查。

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