全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除,在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织(包括淋巴结和淋巴管);在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。
[适应证]
1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤,用其他方法不能治疗者。
2.反复发作的多发性乳头状癌。
3.膀胱原位癌,膀胱活组织检查肿瘤细胞为Ⅱ~Ⅲ级者。
4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。
5.先天性膀胱外翻,经修补手术失败者。
6.复杂的膀胱阴道瘘,反复修补无效者。
7.顽固性间质性膀胱炎。
[术前准备]
1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等,明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。
2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等,了解上尿路功能,有无肾积水、结石和肿瘤。
3.如行输尿管乙状结肠吻合术,术前应了解肛门括约肌功能状况,必要时可做钡灌肠检查,除外结肠肿瘤。
4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。
5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱,直至回流液清晰。将导尿管留置。
6.备血1000~1500ml。
[麻醉]
连续硬膜外麻醉或全麻。
[手术步骤]
1.体位 头低仰卧位,用海绵垫将骶尾部垫高。
⑴推开膀胱前上方的腹膜 |
2.切口、显露 下腹正中切口,分离膀胱前间隙及膀胱两侧,推开腹膜反折部,显露膀胱前壁直达前列腺[图1 ⑴]。医.学 全在.线,提供www.med126.com
3.探查腹腔 切开前腹膜,探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移,如肝脏无转移,可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大,应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查,明确有无转移;有转移者,不宜手术。其次,探查膀胱局部病灶,如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连,不应作为不能切除的依据。
⑵分离右侧输尿管 |
4.切断输尿管 在盆腔边缘切开后腹膜,分离输尿管,将输尿管在盆腔边缘之下4~5cm处切断,远端结扎加缝扎,留待与膀胱一并切除(因输尿管常被肿瘤淋巴浸润,故切除不宜过短)。近端内插入输尿管导管,将尿引流出手术区,减少腹腔污染。早期切断输尿管,可避免膀胱存尿后膨胀,影响操作[图1 ⑵ ⑶]。
⑶显露左侧输尿管及膀胱 |
⑷切断输尿管 |