3.后出头困难 后出头娩出顺利与否是臀位阴道助产分娩成功的关键。后出头困难可由多种失误造成。
⑴子宫颈口未开全。
⑵胎头仰伸:在胎臀娩出后,应随宫缩逐渐娩出胎体和胎肩,若牵拉过急,会使牵拉着力于胎颈部而造成胎头仰伸;或娩出胎头时未等胎头枕骨达耻骨联合下方,就过早将胎体上翻造成胎头过度仰伸。仰伸的胎头将以枕颏径入盆,盆腔内旋转困难,胎头难于娩出。此时术者可将手伸入阴道,压胎儿上颌部,使胎儿颏部俯屈向胎胸部靠拢,并让助手在母体耻有联合上加压于胎头枕部,二者配合让胎头俯屈即可使胎头娩出。
⑶胎头成枕直位:胎肩内旋转尚未完成时术者就急于向外下牵引,可使胎头以枕直前位嵌顿于入口前后径上而不能入盆。这时应在宫缩间歇期将胎背再回复到侧方,使双肩位于骨盆入口前后径上,术者以一手在阴道内协助胎头额部与胎肩同时配合转动,从而保证胎头的双顶径衔接于骨盆入口的前后径上,使胎头入盆。
图11 Prague法娩出胎头 | 图12 旋转胎体娩出上肢 |
⑷胎头成枕后位:臀位助产未按分娩机制进行,还可能误将胎儿牵成枕后位。此时若胎头俯屈良好,可按Prague手法助娩,即牵引胎体至鼻根抵达耻骨联合下,再将胎体举过耻骨联合上方,使胎头按枕、顶、额的次序娩出(图11)。若胎头俯屈不良,胎儿下颏卡于耻骨联合上,先上提胎体,以保持胎体前屈。术者将手伸入阴道,上推胎枕部使胎头俯屈,再向下牵引,让胎儿颏部移向耻骨联合下,继续向下牵引胎体,同时自阴道按压胎儿颏部、上颌,胎儿口鼻即可自阴道娩出,至鼻根抵达耻骨联合下,再按Prague手法助娩。
图13 伸手进入阴道 | 图14 沿肱骨压上臂 |
⑸胎臀上举:与不按分娩机制操作并牵引胎体过急有关。因胎儿上肢与头被阻于骨盆入口以上不能下降,牵拉胎体感到阻力大,难以暴露肩胛下缘,如强行牵拉,势必损伤胎儿。解脱受阻上举上肢的方法有二,①放置胎体法:如左骶前位右上肢上举,逆时针旋体,右肩胛、右上臂和前臂就可自耻骨弓下滑出,再顺时针旋转胎体,即可娩出另一上肢(图12)。②牵拉上肢法:如右骶前位右臂上举,术者以右手经胎儿前肩背侧伸入阴道内,沿肱骨压上臂,使之自胎儿面部及胸前滑向阴道内,同法滑动胎儿的左上臂,两肩及两上肢就可娩出(图13~图15)。旋转胎体法较易掌握,也不会发生上肢骨折,牵拉上肢法较为困难,有时需在全麻下操作。如遇两臂环抱于颈后,可将两法结合使用,即先将胎体向一侧旋转180°使一臀脱离枕部,术者伸手帮助娩出后再反向转180°以解脱另一胎臀(图16)。
图15 上臂自面部及胸前滑下 | 图16 双臀环抱于颈后 |
[并发症]
(一)母体并发症
1.产道损伤 多与以下因素有关:①子宫口未开全行阴道助产、牵引或后出头产钳术。②堵臀时间不够或过长。③操作不规范,手法粗暴。
胎儿胎盘娩出后,常规检查宫颈,疑有子宫破裂应行宫腔探查。有先兆或完全破裂者,应立即剖腹探查,按破裂程度与部位决定手术方式。
2.产后出血 与臀先露不能均匀有力地压迫子宫下段,而不能诱发良好的子宫收缩有关。加之手术操作机会多,产后子宫收缩无力及软产道损伤性出血的机会也增加。运用产程图指导产程进展,及时发现并积极处理难产,杜绝滞产,可有效预防产后出血。
3.产褥感染 产后给予抗生素预防感染。