随着腹膜外剖宫产术在产科的应用,其术式日异多样化,手术指征也趋于放宽。腹膜外剖宫产术原用于有宫内感染或有潜在感染的产妇。由于术式较腹膜内子宫下段剖宫产术困难、复杂,手术开始至胎儿娩出所需的时间较长,尤其膀胱返折腹膜分离的不充分,使子宫切开不够大,高浮或深嵌的胎头,容易发生捞取胎头困难,子宫切口撕裂出血,损伤膀胱、输尿管等并发症。国外已不甚提倡这种手术,但腹腔外操作,术后反应小、肠蠕动恢复较快、腹痛较轻等优点优为医患人员所青睐。若取腹壁耻上横切口,更受产妇欢迎。通过大量的临床实践和临床资料的积累,以及术式的不断改进,使手术的副损伤小,安全。然而严格掌握适应证、禁忌证,熟练掌握腹膜外剖宫产术的技巧仍不可忽视。
[适应证]
1.胎膜早破,有宫内感染可能。
2.子宫下段形成好,临产胎头已衔接,子宫口开大2~3cm最合适。
[禁忌证]
1.绝对禁忌证
⑴需探查腹腔的腹部手术,如妊娠合并子宫肌瘤、畸形子宫妊娠、子宫先兆破裂或破裂者、需紧急行剖腹手术者。
⑵前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁时。
⑶胎儿宫内窘迫或需迅速娩出胎儿时。
2.相对禁忌证
⑴巨大儿。
⑵胎头嵌入过深。
[术前准备]
1.膀胱不需特殊准备。
2.连续硬膜外麻醉。
[手术操作]
Ⅰ顶入式 Ⅱ侧入式 ⒈子宫壁;⒉子宫筋膜;⒊膀胱筋膜;⒋膀胱壁;⒌胎头 图1 腹膜外剖宫产术两种基本方式的区别 |
图2 侧入式腹膜外剖宫产的手术方式 |
腹膜外剖宫产术的技术要点是在腹膜外正确分离膀胱返折腹膜。按分离膀胱返折腹膜的方式不同,可分为膀胱侧入式、膀胱顶入式、液压式及膀胱顶侧联合式。(图1,图2,图3)目前多采用顶侧联合式,该方式手术野暴露较好,利于操作减少损伤。
⒈脐旁韧带;⒉脐中韧带;⒊脂肪堆;⒋膀胱; ⒌腹壁下动脉;⒍腹直肌;⒎腹膜返折;⒏膀胱侧窝 图3 膀胱侧窝的解剖结构 |
图4 分离腹壁后间隙 |
(一)Latzko侧入式(latzko cesarean section)
1.特点 不切开膀胱前筋膜。
2.手术步骤