(二)Waters顶入式(waters cesarean section)
1.特点 由膀胱前面及顶部游离并下推膀胱,暴露子宫下段,切开子宫,取出胎儿的腹膜外剖宫产术(图12)。此术式游离膀胱面积较大,分离较难,易损伤膀胱,但子宫下段术野暴露充分,取胎容易。
2.手术步骤
⑴切开腹壁:操作与侧入式相同,但为了充分暴露膀胱及子宫下段,对双侧腹壁后间隙及耻骨后间隙,都需加以分离,但不可过深。
⑵切开膀胱前筋膜:为游离膀胱顶及其后壁扫除“障碍”。膀胱筋膜切口可呈“T”、“一”状或弧形等。多数作者采取与膀胱顶缘相符的弧形切口,乃因切口可不必分离膀胱前壁。术者以手指触摸确定膀胱界限,于膀胱顶缘下2cm处切开膀胱筋膜,继而以血管钳伸入筋膜切口内分清层次,边分离助手边沿膀胱边缘剪开直到侧方中部。同法切开对侧筋膜,完成双侧等长的弧形切口(图13)。
图13 沿膀胱顶弧形剪开膀胱筋膜 | 图14 游离膀胱顶部 |
⑶游离膀胱:以钝、锐性相结合的方法分离膀胱顶。钳起膀胱前筋膜切口的上切缘,并拉紧之,术者用手指裹纱布,向下轻压膀胱顶部附近的膀胱壁,若膀胱与筋膜连接紧密,用剪开轻轻剪开分离。直达膀胱后腹膜返折处(图14,图15)。上推膀胱返折,下推膀胱,暴露出子宫下段。
图15 游离膀胱顶部 | 图16 剪开子宫筋膜 |
⑷切开子宫前筋膜:上、下分别牵拉腹膜返折和膀胱,暴露子宫前筋膜,在腹膜返折下方约2cm左右,并用2把止血钳起子宫前筋膜,从二钳中间横行切开,左右延长筋膜切口达10cm长。伸手指于筋膜口内,向下钝性分离,膀胱便垂直落入耻骨后间隙,则子宫下段暴露清楚(图16,图17)。
图17 暴露子宫下段 | 图18 在膀胱左侧弧形剪开膀胱筋膜 |
⑸切开子宫,取出胎儿,缝合子宫切口均与经腹腔子宫下段剖宫产术相同。
⑹妥善止血:用小圆针、细丝线间断缝合膀胱筋膜3~4针,将膀胱复位,注意缝线勿穿透膀胱壁。
⑺缝合腹壁各层同腹膜内剖宫产术。