（三)打开垂体窝的前下壁并切除肿瘤
需在手术显微镜下进行。
1.用电钻小心地磨去垂体窝前下方的骨质，但注意勿损伤硬脑膜。只将蝶窦的顶后壁的骨质磨去并向两侧磨到坚实性骨质为止。注意不要向两侧过度开放。以避免损伤海绵窦，向顶部也不要太高，避免影响到视交叉。向下至蝶窦底壁，但底壁不需要打开，为了手术结束时支撑充填的肌肉组织。
2.暴露硬脑膜，通过硬脑膜可看清海绵窦，在切开硬脑膜时不要损伤它。偶而有的病人可见到在窦腔的外侧壁上方有颈动脉的暴露，切勿损伤它，以免损伤后造成致命性大出血的危险。有时，大的肿瘤侵蚀骨壁后突向蝶窦腔内，此时可见到脑膜搏动，应予识别。
3.打开硬脑膜，以用透热切割器（电凝固)使两层脑膜封闭，然后打开硬脑膜。此时，便可暴露脑垂体或者肿瘤组织。如果肿瘤较大，垂体就不容易看得见（图7)。
图7 打开垂体窝的前下壁，暴露硬脑膜
4.切除肿瘤，尽量看清肿瘤的根蒂以后，自根蒂部分将肿瘤切除，必要时可连同部分的垂体组织一并切除。对一些较小的肿瘤必须在手术显微镜下进行切除。手术时可用绝缘的双极电凝器逐渐分离切除。这样可保证术野的清晰可见。医学.全在.线www.med126.com
5.用一块肌肉组织堵塞进垂体窝内，一则可以止血，再则可以预防脑脊液漏。
6.以明胶海绵和碘仿纱条充填蝶窦。如经鼻外筛窦途径者，需将整个右鼻受阻筛窦堵塞好。如经鼻中隔途径手术者，蝶窦内堵塞明胶海绵后两侧鼻腔同时用指套和纱条堵塞压迫，使两侧鼻中隔粘软骨膜贴紧。
7.鼻外筛窦途径的手术病人，鼻侧切口缝合以后，加压包扎。但不宜过紧，防止碘仿纱条突入眼眶。上唇下鼻中隔途径手术的病人，缝合唇龈沟切口。
[注意事项]
1.当鼻、鼻窦存在感染时，或因鼻息肉阻碍了鼻、鼻窦的通气引流时不宜手术。
2.对切除脑垂体作为控制乳腺癌和前列腺癌发生继发性转移灶，而原发灶与转移灶出现的时间不足2年者不宜手术。
3.有肝脏转移出现黄疸或肝脏明显增大者不宜手术。
4.蝶窦发育不全或不发育者不易由蝶窦途径手术。
5.手术要在显微镜下进行，手术者要有充分、良好的解剖学基础。
6.手术自始至终保持在蝶窦内且近中线进行，勿过于向两侧外侧壁扩大，避免损伤海绵窦或颈内动脉，造成严重的后果。手术应保持在顶后壁，勿向前方扩大，免于损伤视交叉，造成视力损害或视野改变。
7.术中应将垂体处的两层脑膜封闭，防止脑脊液鼻漏或脑膜炎的发生。
8.术中防止鼻额管受损伤，必要时打开额窦放置引流管扩张。
[术后处理]
1.术后常规抗生素静脉滴注，观察体温和意识的变化，预防颅内感染。在12h以内的体温升高与吸收热或丘脑下部的体温调节中枢功能障碍有关，并不一定意味着感染的存在。
2.鼻、鼻窦内的堵塞物一般5～7d取出。取出后每天要进行鼻腔收敛、清除痂皮、并用生理盐水冲洗鼻腔后滴用抗菌药液。保持术腔的清洁，以利于创面上皮生长，如此大约持续2～3周。
3.对肿瘤较大的病人，手术以后大约有25%的病人垂体激素可能缺乏，需要给以替代疗法。术后继续给类固醇药物和甲状腺素的补充，直到垂体功能试验恢复正常为止，大约至术后6周。术前的脑垂体功能检查，手术以后应当重新检测，以判断手术的效果。
