卫办医管发〔2013〕16号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
2013年2月2日，我部接辽宁省卫生厅报告，辽宁省丹东东港市医疗保险门诊部（以下简称东港医保门诊部)发生群体性丙肝感染事件。经判定，该事件为一起重大群体性医院感染责任事故。事件的发生，暴露出个别地区基层医疗机构医疗执业行为、医疗安全管理和医院感染控制方面存在重大问题。现将有关情况通报如下：
一、事件经过及处理结果
2013年1月28日，辽宁省丹东东港市卫生局接到患者家属举报，部分在东港医保门诊部接受治疗的患者出现肝功能异常。东港市卫生局立即组织进行调查。经查，东港医保门诊部（隶属于东港市社保局，为全民所有制非营利性医疗机构)违法将外科（静脉曲张、疝气治疗)承包给薛峰、范鹏夫妇经营。2012年10月22日，薛峰、范鹏开始在东港医保门诊部开展“微创介入溶栓通脉疗法”治疗静脉曲张，因违反医疗常规，造成接受治疗的患者感染丙肝病毒。截至2013年1月28日，该门诊部共治疗120名静脉曲张患者。经检测，其中共有99人确诊感染丙肝病毒。
我部专家组判定，此次丙肝感染事件是一起因严重违反诊疗规范和操作规程造成的重大群体性医院感染责任事故。该事件暴露出以下主要问题：
一是东港医保门诊部负责人法制观念淡薄，违法出租承包科室，该门诊部医疗质量安全管理制度特别是医院感染管理制度不健全，执行不到位，对医务人员医疗行为缺乏有效管理；二是事故直接责任人无基本的无菌操作意识和医院感染控制知识，违反相关诊疗常规和技术操作规范，未执行医院感染控制的各项制度措施；三是相关部门监管不力，当地卫生行政部门未对该医疗机构的执业行为和医疗质量安全进行有效的日常监管，东港市其他有关部门，对东港医保门诊部依法执业和经营行为管理不力；四是部分媒体未执行医疗广告管理相关规定，在东港医保门诊部未提供医疗广告审查证明的情况下，擅自发布违法医疗广告。
目前，事故直接责任人因涉嫌刑事犯罪，已被司法机关立案；东港医保门诊部主任免职接受调查，东港市卫生局主管局长、社保局局长、有线电视台主管领导停职接受调查。
二、以此为诫，举一反三，切实加强基层医疗服务质量安全监管
东港医保门诊部发生的这起医院感染责任事故，暴露出部分基层医疗机构执业行为不规范，医疗质量安全管理制度不健全，核心制度落实不到位，诊疗常规和技术操作规范执行不严格，相关部门监管不到位等严重问题。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要从中认真汲取教训，并引以为诫，全面加强基层医疗服务质量安全监管：
（一)加强基层医疗服务监管，规范医疗机构执业行为。各级卫生行政部门要进一步强化基层医疗服务监管制度特别是日常监管制度建设，加强医疗服务监管队伍建设，对基层医疗机构的监管要做到纵向到底，横向到边，不留监管死角；要将虚假、违法医疗广告及群众投诉作为违法执业行为监管的重要线索，加大违法违规案件查处力度，做到有举必查、违法必究、执法必严。基层医疗机构必须牢固树立依法执业理念，严格按照相关法律、法规开展医疗活动，坚决杜绝出租承包科室、违法发布医疗广告等行为。要落实医疗服务监管责任制和责任追究制，对于监管措施不到位、监管责任不落实的人员，要按照相关规定追究责任，涉嫌渎职犯罪的，依法移送司法机关。
（二)完善医疗质量管理制度，提高医疗质量安全水平。基层医疗机构及其医务人员要严格按照诊疗常规和操作规范开展诊疗活动，落实各项医疗质量安全核心制度。卫生行政部门要加强对基层医疗机构医疗安全的日常监管，依托各专业医疗质量安全控制中心等专业机构，定期开展医疗质量安全专项检查，及时发现医疗质量安全隐患，督促医疗机构做好整改，必要时应当依法责令其暂停相关执业活动或注销相关诊疗科目。
（三)强化医院感染控制，杜绝医源性感染事故发生。各级卫生行政部门要指导辖区内基层医疗机构加强医院感染控制；要强化医务人员培训，使其牢固树立感染控制观念，熟练掌握消毒、隔离和无菌操作规范，注射操作要做到“一人一针一管一用一消毒”；对于医院感染事件要做到早发现、早处置、早报告，最大限度降低其造成的不良影响。
自本通报下发之日起到2013年4月30日，各地要组织开展一次针对基层医疗机构医院感染管理工作的专项检查，通过自查、互查和抽查等方式，查找薄弱环节，及时发现问题并限期整改，确保病人安全。请各省（区、市)于2013年5月15日前将检查工作总结报我部医管司。我部将对各地工作情况进行抽查和通报。
卫生部办公厅
2013年2月25日
