关于开展2010年度医疗卫生单位目标责任考核工作的通知

项  目

分值

考   核   内   容

落  实  情  况

得 分

综合治理

安全生产

（130分)

10

落实社会治安综合治理领导责任制，维稳和安全生产工作有分管领导，有专（兼)职工作人员。

15

不发生因矛盾纠纷引发的群体性闹事事件，不发生越级上访。

15

做好反邪教工作，内部干部职工有发lun功等邪教人员的，要落实好帮教措施，及时掌握和上报发lun功等邪教人员日常动态。

30

每月开展1次安全隐患排查，并建立健全工作台帐，每季度1次上报隐患信息。单位内部不发生医疗、安全生产、食物中毒事故，发生后能及时组织处置。

30

建立健全考核奖惩制度、宣传教育制度、安全检查制度、隐患管理制度、事故应急救援预案管理制度、并及时更新。落实市局各种安全生产专项活动、有计划、有方案、有信息和总结上报。要求整改的问题按要求及时落实整改并上报信息。

20

单位内部人防、物防、技防措施落实到位，没有发生治安和刑事案件。

10

内部干部职工不参与吸毒等违法犯罪行为。

党风廉政

行风建设

（130分)

20

成立专项工作领导小组，设立专（兼)职纪检监察员；落实党风廉政建设责任制，班子成员分工明确。工作有计划、有部署、有检查，全年至少召开2次专题会议。

20

全年开展党风行风、法制宣传教育不少于4次，党政主要负责人上党课不少于1堂。

20

认真落实民主集中制、“三重一大”议事制度；严格执行上级关于人事调配、财务、招投标、公务消费、公车使用、重大活动报告及其他廉洁自律制度规定。

20

畅通信访投诉处理机制，公布举报电话，设立意见箱、意见簿，自觉接受群众监督

20

积极开展“转作风，解难题，优服务，促满意”活动，推出便民服务新举措并有效落实。重视行风建设工作，认真参与行风评议。

20

深入开展“三创活动”和医药购销领域商业贿赂治理。

10

严肃财经纪律，所有经济收入纳入财务统一管理，并按规定分配，严禁私设“小金库”。

2010年医疗卫生单位综合目标责任考核内容（共性指标)

项  目

分值

考   核   内   容

落  实  情  况

得 分

组织人事

精神文明

（80分)

15

班子成员分工明确，团结协作，按时召开班子民主生活会。

25

实行全员职工聘任制和人事调动、招工、任免公示制，进人做到凡进必考，临时工报局审批。

20

积极开展党员教育、职工职业道德教育和离退休老干部慰问、座谈活动。

10

积极创建文明单位、文明科室活动。

10

示意图、座椅等便民设施齐全。

财务管理

节能降耗

（80分)

10

财务基础工作

40

财务收支管理

15

建立节能降耗工作领导小组及办公室，完善节能工作制度。

15

积极开展节能相关活动，水、电、油消耗比上年降低5%。

信息工作
（50分)

30

落实卫生信息员，定期报送卫生信息并完成年度报送任务。

20

建立健全信息公开组织机构和工作机制，切实做好信息公开工作。

计划生育

（80分)

20

明确责任，有责任领导和专（兼)职计生管理员。

20

已婚育龄妇女、未婚男女青年卡册、台帐齐全。

20

督促已婚育龄妇女及时落实避孕节育措施，督促已生育夫妇及时办理《独生子女父母光荣证》，做好结婚、出生、节育、生殖健康检查等统计报表。

20

按规定做好出生信息、孕妇产前检查和B超检查时查验《生育证》的信息报告工作。

合作医疗

50

由市城乡合作医疗办公室自行量分。

项  目

分值

考   核   内   容

落  实  情  况

得 分

健康教育

30

开展各种健康教育活动和健康教育讲座，继续办好《健康教育》小报，指导乡镇、村居开展健康教育宣传栏建设和健康教育工作。

疫情监测

70

抓好传染病疫情监测（如霍乱、AFP、性病艾滋病、鼠疫、不明原因肺炎、疟疾等)和防制，做好传染病漏报率调查和疫情分析，完善突发公共卫生事件应急机制。

结核病

防  治

35

完成上级布置的肺结核监测任务，做好全程规则化疗的督导管理，及时做好疫情分析和数据统计工作。

艾滋病

防  治

45

做好基本资料收集和疫情报告工作，掌握重点人群、临床用血及检测等资料；开展艾滋病干预工作及艾滋病宣传教育活动，正常开展VCT，对病人定期随访，药品发放管理记录和病人治疗信息等资料完整。

免疫规划

80

积极开展预防接种门诊规范化建设，预防接种异常反应得到及时处置，各乡镇儿童“五苗”单苗接种率达95%以上，开展2次以上流动儿童调查摸底和接种率评估工作。

疫苗管理

10

加强生物制品管理，按统一途径购买和供应。

地方病

慢性病

10

规范65岁以上老人、高血压、糖尿病等重点人群居民健康管理，及时收集慢性病和地方病报表，妥善做好死因调查各项工作。

健康体检

50

保质保量完成全市公共卫生从业人员健康体检、职业健康体检工作和学生健康监测工作，规范督查医疗机构预防性健康体检工作的开展。

实验室

管  理

15

完善实验室质量体系和生物安全管理，扩大实验认证项目，检查记录完整规范。

业务指导

40

建立分片负责工作责任制，健全下乡指导工作制度，定期开展各类医疗机构业务指导和考核工作，加强对乡镇卫生院公共卫生服务项目工作的业务指导和管理。

学习培训

15

健全乡镇卫生院防保人员和责任医生培训工作。

项  目

分值

考   核   内   容

落  实  情  况

得 分

制度建设

25

完善日常工作制度，落实卫生监督稽查。

监督覆盖

20

对各类对象实行监督全覆盖，并建立健全监督工作档案，逐步实行一户一档。

公共卫生

110

餐具抽检合格率不低于90%，妥善做好食物中毒事件处置，巩固“十小行业” 整治成效，

积极开展安全套放置和游泳场所监管，传染病督查及时到位，全面推进学校健康行动，开展职业危害（包括放射)因素企业申报和案件查处力度，有计划开展饮用水卫生、化妆品卫生监督检查工作。

医疗卫生

100

严厉打击非法行医，督促医疗机构落实各项法律、法规、办法和操作规范，积极开展各项专项执法活动，配合做好医疗机构校验工作。

案件查处

40

举报、投诉案件及时组织查处，并反馈查处结果。按要求开展B超性别鉴定和非法终止妊娠手术案件查处工作。

执法文书

30

要求主体正确，事实清楚，程序合法，文书书写规范，无错案发生。

宣传培训

30

积极组织卫生法律法规宣传活动，认真做好监督员、从业人员和监督相对人培训工作，落实食品卫生信息员，积极报送信息。

报表档案

15

各类监督数据及时统计上报，各项监督记录及时整理归档，档案管理规范。

监督协管

20

完善农村公共卫生服务项目工作规范，加强基层卫生监督协管工作。

交办任务

10

及时完成各类卫生监督专项整治任务和卫生局下达的指令性任务。

项  目

分值

考   核   内   容

落  实  情  况

得 分

孕产妇

系统管理

60

保健覆盖率达95%以上，系统管理率达90%以上； 做好全市孕产妇保健卡册督查及运转工作，规范全市高危孕妇管理工作，并注重高危筛选质量，严格控制孕产妇死亡率；

儿  童

系统管理

50

0-6岁儿童保健覆盖率在90%以上，0-2岁儿童当年系统管理率达85%以上；规范三项筛查工作，有效实施早期干预；规范出生婴儿死亡和缺陷调查。

急救体系

25

积极开辟绿色通道，妥善做好突发事件处理和重危病人抢救登记，健全全市抢救网络。

母婴阻断

15

落实专人，规范开展阻断艾滋病母婴传播工作。

专项督查

30

认真组织开展产科和计划生育技术服务督查指导。

妇女健康

促进工程

10

协助基层开展妇女病普查工作，做好业务指导。

出生证

管  理

20

规范全市出生证办理工作，及时出具出生证明，永久保管婴儿出生资料，全面开展出生办理指导工作。

健康教育

20

组织大型宣传咨询活动，定期指导乡镇开展健康教育工作，定期收集妇幼卫生信息，刊出妇幼卫生小报。

托幼机构

管  理

10

妥善开展托幼园所卫生保健换发证工作，“六一”儿童体检率维持在90%以上。

业务指导

70

健全下乡和分片指导联系工作，定期召开妇幼例会，及时部署妇幼任务；加强对各级医疗单位妇幼卫生工作的业务指导和管理。做好市区地段孕产妇、儿童保健管理、指导和督查工作，并完成地段产后访视工作任务。

学习培训

20

加强内部人员培训工作，定期组织基层妇幼人员培训工作。

公共卫生

重大项目

70

保质保量开展两癌筛查、增补叶酸、分娩补助、婚检和孕前优生检测等工作。

项  目

分值

考   核   内   容

落  实  情  况

得 分

卫

生

教

学

80

基本满足基层卫生人员的培训需要

100

按时完成市卫生局布置的培训任务

100

教学条件完备，与办学规划相适应

20

严格制订教学大纲和教学计划

15

做好教学环节安排，教学秩序良好

30

上课教师符合有关要求

15

学生对教学满意度80%以上

10

实验开出率90%以上

10

有完善的学籍登记管理

10

考试组织有序，考风良好

10

班主任开展日常管理工作

项  目

分值

考   核   内   容

落  实  情  况

得 分

保健科

设  置

10

根据《浙江省卫生厅关于加强医疗机构预防保健科建设的意见》的规定，设置预防保健科或配备专（兼)职防保人员，配备工作所需设备，落实工作职责。

传染病

管  理

50

规范开设腹泻病门诊、呼吸道门诊，完成AFP、麻疹、不明原因肺炎、“三热”病人疟原虫等传染病监测任务，落实消毒隔离和防护措施，定期开展消毒效果监测；传染病和突发公共卫生事件实行专人网络直报；开展乙肝疫苗和卡介苗产房接种，完善冷链管理。

结核病

管  理

10

专人管理，规范结核病人转诊、登记和报告工作。除市人民医院外，其他医疗机构不得收治活动性肺结核病人，不得开具抗肺结核病处方。

慢性病及

死因调查

20

落实专人对初诊和确诊的糖尿病、恶性肿瘤、冠心病、脑卒中病例开具报告卡并网络直报，规范办理在医院内死亡病人的《居民死亡医学证明书》。

健康教育

10

纳入医院工作计划，积极开展公共卫生宣传教育。

硬件设施

10

妇产科门诊、高危门诊和分娩室设置规范，设备齐全。

制度建设

30

严格落实分娩室、人流室各项规章制度，规范各类业务登记。健全抢救制度，无发生孕产妇死亡。保健册填写规范，协助做好市内卡册运转。

规范执业

10

依法开展助产技术和计划生育技术服务，抓好生育证查验和婴儿出生信息报告工作

三项筛查

10

新生儿疾病筛查率＞95%，听力筛查率＞90%，产前筛查率＞30%。

出生证明

办  理

15

建立健全工作制度并上墙，及时办理出生证明，无错办现象发生，永久保管婴儿出生资料，办理结果及时网络直报。

信息报表

15

按时规范上报医疗机构妇幼卫生信息各种报表并有留底，做好围产儿死亡评审报告工作。

培训工作

10

建立学习培训制度，定期组织业务学习或病例讨论。

项  目

考  核  内  容

落  实  情  况

分值

得分

健全质量管理体系

1、明确院长是医疗质量管理第一责任人，定期开展院长质量查房。建立健全医院质量管理组织体系。2、制定并落实医疗质量管理制度、措施、检查评价标准，医疗质量分析讲评制度。定期开展活动。3、加强手术管理。建立手术审批制度，制订实施细则和管理办法。4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有记录可查。

15

依法执业

1、严格执行医疗机构准入制度，按核准名称和诊疗科目执业。

2、严格执行医务人员准入制度。

3、严禁将科室出租、承包、租赁给他人经营。

15

安全医疗

1、制定并落实医疗纠纷防范预案和处理预案，定期举办全院性医疗安全教育。2、年内不发生等级医疗事故和重大医疗纠纷，严格控制医疗差错发生。3、设置投诉接待室，有实时录像或录音设备；及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%。4、完善患者投诉处理制度，确定一名专（兼)职人员具体负责，公布投诉电话，对患者投诉及时、妥善处理并有记录。5、规范患者知情同意的诊断和治疗项目； 6、有主动定期收集征求病人意见的制度、措施和有关记录。针对患者合理意见提出整改措施。

20

推行院务公开

1、实行医疗服务信息公示制度：在门急诊就诊区域或住院病区以各种形式公示医疗服务相关信息。2、医院重大决策及医疗服务质量检查情况、重点监控药品使用情况等采用院务公开栏或职工座谈会等形式向内部职工公开。3、因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等在院内公示。

10

项  目

考  核  内  容

落  实  情  况

分值

得分

持续改进

医疗质量

1、至少开展病历、院感、护理、药事4项基础质量控制。2、结合已核准的诊疗科目，开展急诊、检验、放射、麻醉、口腔、病理等专业质控。3、开展医疗质量持续改进计划活动。

15

门诊管理

1、门诊服务窗口（挂号、划价、收费、取药、采血等)布局合理，门诊服务环境和设施清洁、舒适、温馨，有就诊流程指示、咨询、导诊以及其他便民服务。2、建立多种形式挂号方式（窗口挂号、电话预约、网上预约等)，加强分诊管理。4、配备保安维持挂号门诊秩序。

15

护理管理

1、设置护理管理部门或管理人员，护理人力配置符合有关规定，能满足临床需求。2、建立并落实各项护理工作制度、护士岗位职责和、护理常规以及常用护理技术操作程序等。3、护理文书书写规范，护理病情记录单符合要求，病情变化随时记录，记录内容实事求是，医嘱执行记录完整，严格执行“三查七对”制度。  4、护理人员着装、仪表，符合规定要求。5、做好基础护理，按标准配备护理人员，制订应急护理人员调配的具体方案。实施专科护士培训计划。 

20

院感管理

1、执行《医院感染管理办法》，消毒供应室设置符合规范，落实无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范。2、掌握消毒液的适用原则，常用消毒液的名称、浓度、配制方法及时更换消毒液并登记。各种物品洗刷，消毒程序准确，浸泡消毒液定期更换。3、体温表、针灸针及口腔科器具等实行一人一消毒制度。4、重点科室管理消毒管理规范，空气消毒登记符合要求，有菌无菌分开放置，标记明显。5、开展污水日常自我监测（总余氯测定每日不少于2次，粪大肠菌群每月1次，沙门氏和志贺氏1年2次)。6、开展日常性消毒质量自我监测（包括空气、物表、医护人员手、消毒液、透析液和压力蒸汽灭菌等)。 

20

项  目

考  核  内  容

落  实  情  况

分值

得分

药事管理

1、按时换领、变更《第一类麻醉药品、精神药品购用印鉴卡》，加强特殊药品管理。2、落实毒情药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。3、对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。4、抗生素使用合理、规范。

20

中医工作

1、设立中医门诊，三级医院开设中医专业不少于3个，其他医院不少于2个。设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%。2、加强人员配置，每床至少配备0.4名中医类别医师和0.4名护士。三级医院中医临床科室主任具有中医副主任医师以上职称，其他医院具有中医主治医师以上职称。3、执行中医药行业标准规范并制定各项规章制度，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程。

15

科教工作

1、有专门管理科室，专人（可兼职)负责。制定培训继续教育、素质提升、进修学校计划，有具体的培训安排，对本院卫技人员继续教育、素质提升、进修学习情况及时记录。2、住院医师、全科医师规范化培训正常开展，完善继续医学教育，强化学科管理，积极开展教科研活动。

15

完成指令性

任  务

1、做好医疗抢救、城市医生支援社区卫生机构、高校及征兵体检等指令性任务。2、年度献血人数达单位职工总数8%以上。3、认真开展结对帮扶，建立领导小组，确定专人负责，制定结对帮扶的具体方案和实施细则，并建立下派医生档案管理制度，认真做好登记和统计，开展多种形式的帮扶工作。

20

项  目

考  核  内  容

落  实  情  况

分值

得分

组织管理

1、明确院长为医疗质量管理第一责任人，成立质量管理组织。2、有工作计划，定期召开质量管理会议，定期开展医疗检查、讲评，整改措施落实。3、落实医疗质量安全管理核心制度。

20

依法执业

1、严格执行医疗机构准入制度，按核准名称和诊疗科目执业。2、严格执行医务人员准入制度。3、严禁将科室出租、承包、租赁给他人经营。

20

安全医疗

1、制定并落实医疗纠纷防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%。2、年内不发生等级医疗事故和重大医疗纠纷，严格控制医疗差错发生。3、制定并落实医疗纠纷和投诉受理、调查、处理、反馈制度，明确一名专（兼)职人员具体负责。4、实行医疗安全责任追究制度，有整改和处理意见。

30

急诊抢救

1、人员相对固定，由高年资医师承担急诊工作，人员持证上岗。2、设立急诊室（可同内科门诊合用)，布局合理，昼夜标志醒目，有急诊抢救床。3、配齐常用急救药品和抢救器材，保证随时可用，安放位置固定，定期消毒，有专人负责。5、急诊抢救程序标准化上墙，熟悉抢救程序及仪器操作。  6、急诊记录完整。

20

医疗文书

1、严格执行《病历书写规范》，规范书写门诊病历、门诊日志、留观病历（住院病历)等医疗文书。2、按《处方管理办法》规范开具处方，药品名称使用通用名。3、各类检查申请单、报告单项目齐全，书写完整、清楚。4、严格执行门诊通用病历制度。

20

项  目

考  核  内  容

落  实  情  况

分值

得分

护理管理

1、设置护理管理部门或管理人员，护理人力配置符合有关规定，能满足临床需求。2、建立并落实各项护理工作制度、护士岗位职责和、护理常规以及常用护理技术操作程序等。3、护理文书书写规范，护理病情记录单符合要求，病情变化随时记录，记录内容实事求是，医嘱执行记录完整，严格执行“三查七对”制度。  4、护理人员着装、仪表，符合规定要求。

20

感染管理

1、执行《医院感染管理办法》，消毒供应室设置符合规范，落实无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范。2、掌握消毒液的适用原则，常用消毒液的名称、浓度、配制方法及时更换消毒液并登记。各种物品洗刷，消毒程序准确，浸泡消毒液定期更换，有登记。3、体温表、针灸针及口腔科器具等实行一人一消毒制度。4、重点科室管理消毒管理规范，空气消毒登记符合要求，有菌无菌分开放置，标记明显。5、做好医疗废物处置，按规定设置医疗废物暂存点。

20

药事管理

1、建立药品管理制度，实施国家基本药物制度。2、有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案表。对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。3、有药品不良反应和医疗器械不良事件报告处理制度，并详细记录。4、按规定使用抗生素。

20

中医工作

1、设置中医科，设备配备和中医药专业人员的配置等能满足日常工作开展。2、中医科的门诊、中医药治疗率达70%。

15

完成指令性

任  务

1、积极配合做好各项医政任务，配合做好医疗抢救、城市医生支援、社区卫生机构等指令性任务。2、年度献血人数达单位职工总数8%以上，不足的按比例扣分。

15