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您好：
年初，省直十二家医院开展了“维护患者权益十项承诺”活动，旨在推动和促进医院的行风建设。为检测活动开展效果，我们特组织这次问卷调查，请2008年3月后在以下十二家省直医院就诊的病患者或家属抽出一点宝贵时间，针对下表中的问题对您所就诊的医院进行评价。填写完毕后，请邮寄至：合肥市益民街20号安徽省卫生厅纠风办邮政编码：230001
谢谢您的合作。
省直十二家医院：
省立医院
省立儿童医院
省肺科医院
省立友谊医院
省立新安医院
安徽医科大学第一附属医院
蚌埠医学院第一附属医院
皖南医学院弋矶山医院
安徽中医学院第一附属医院
安徽中医学院第二附属医院
蚌埠医学院第二附属医院
安徽省卫生厅纠风办
2008年12月4日
| 省直医院“维护患者权益十项承诺”社会测评调查问卷 | | 姓 名 | | 就诊医院 | | 就诊科室 | | 门诊（住院)时间: 2008年 月 日 | | 家庭住址 | | 联系电话 | | 住院病床 | | | 项目 | 内 容 | 您 的 评 价 | | 一、依法行医 | 1、医疗机构有无科室对外租赁、承包 | A．没有 | | B．有，请描述: | | 2、医护人员是否挂牌上岗？ | A.是 | | 工作牌上是否标明职务（职称) | A.有 | B.无 | | B.否 | | | 二、文明服务 | 1、医务人员服务态度如何 | A.很好 | | B. 良好 | | | C. 一般 | | D.冷漠 | | | 2、医务人员是否有不文明礼貌语言 | A. 没有 | | B. 有 ，具体语言 | | 3、服务环境方面 | A.良好 | | B.一般 | | C.很差 | | | 4、诊室是否做到一医一患一室 | A.是。私密性好 | | B.是。私密性一般 | | C.不是 | | | 三、诚信服务 | 1、有无侵害患者合法权益的行为 | A.无 | | B.有。请说明医生姓名和事件经过 | | | 2、医院有无在媒体上发布虚假违法医疗广告？ | A.无 | | B.有。请说出媒体名称，发布时间，该虚假内容： | | | 四、首问负责 | 1、医护人员首问负责，是否设立导医台 | A.做的很好 | | B.做的较好 | | | C.做的一般 | | D.做的很差 | | | 2、分诊是否合理 | A.合理 | | B.不合理 | | | 3、服务态度如何 | A.很好 | | B.较好 | | | C.一般 | | D.很差 | | | 五、合理诊疗 | 1、是否有与你病情不相关的检查 | A.没有 | | B.有，请具体说明 | | | 2、是否存在大处方 | A. 没有 | | B. 有，请叙述病情与处方情况 | | | 六、规范收费 | 1、收费是否有正规票据 | A.有 | | B.没有 | | | 2、有无收费清单 | A.没有 | | B. 有，清单上收费项目是否明了 | | | 3、有无多收费、乱收费、超范围收费等 | A.没有 | | B.有，请具体说明 | | | 七、费用查询 | 1、有无计算机触摸屏查询系统 | A. 没有 | | B.有，工作是否正常，能查到的内容 | | | 2、是否给住院病人提供每日清单 | A.有 | | B.没有 | | | 3、接受价格咨询，提供实时费用查询； | A.做的很好 | | B.做的较好 | | | C.做的一般 | | D.做的很差 | | | 八、拒收红包 | 1、医院病房有无拒收红包人标示牌 | A.有 | | B.没有 | | | 2、是否向医生（护士)送过红包 | A. 没有 | | B.有，送了 元红包 | A.是主动送的 | | B.是被索要的 | | | 九、公开院务 | 1、医院有无医疗服务价格、药品价格公示栏（公示屏) | A.有 | | B.没有 | | | 2、公示投诉电话情况 | A.知道投诉电话 | | 投诉电话号码是： | | | B.没注意这个问题 | | C.注意了，没找到投诉电话 | | | 十、接受投诉 | 1、是否有投诉经历 | A. 没有 | | B.有 | 何种形式投诉: | | | | 接待人员态度如何： | A.好 | | 处理结果您是否满意 | A.满意 | | | B.差 | | B.不满意 | | | 2、能否方便找到医院投诉部门 | A.能 | | B.不好找 | | C.没注意这个问题 | |
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