关于在全市医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知

附件1

合肥市卫生局“三好一满意”活动

领导小组名单

组  长：陈社新   局长

副组长：胡国春   副局长

  张申平   副局长

  寒  阳   调研员

  李邦国   调研员

成  员：李春水   医政处处长

  纪  律   农卫处处长

  丁晓琴   社妇处处长

  强学辛   监察室主任

  孙礼友   办公室主任

  赵  煜   组人处处长

  李卫东   卫监处处长

  曹  静   计财处处长

  汪  胜   卫防处处长

  张仁杰   宣传处处长

领导小组下设办公室，负责领导小组的日常性工作。办公室设在局医政处，胡国春兼任办公室主任，李春水兼办公室副主任。

合肥市医疗卫生系统“三好一满意”活动

2011年工作方案

根据安徽省卫生厅《关于在全省医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》精神，结合我市情况，制定本方案。

一、2011年工作目标

紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，有效解决医疗卫生服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，促进社会和谐稳定。

二、活动范围

全市各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。卫生监督、疾病预防控制等其他卫生机构可以参照本方案，结合实际组织开展“三好一满意”活动。

三、2011年主要工作内容

2011年“三好一满意”活动与“医疗质量万里行”活动、抗菌药物临床应用专项整治活动，统筹安排，整合开展，着重做好以下工作：

（一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1.广泛开展预约诊疗服务。在三级医院全面实施的基础上，逐步向二级医院推广。加强工作宣传，开展多种方式预约诊疗，拓宽预约诊疗途径，为患者预约提供便利。重点抓好复诊患者预约，城市社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗。到2011年底，三级甲等医院社区转诊预约占门诊就诊量的比例要达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。

2.优化医院诊疗环境和流程。将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，认真梳理诊疗过程中可以优化的流程、可以改进的服务，通过合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、 提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅。

3.广泛开展便民门诊服务。在三级医院开展午间门诊、双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间，落实便民门诊。继续推行门诊一站式服务。鼓励、支持三级医院医务人员到基层医疗卫生机构开展执业活动。

4.推广优质护理服务。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，病房实际床位数与护士的比例应当≤1:04，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。到2011年底，三级医院优质护理服务病房占总病床数比例要达到70%以上，二级医院优质护理服务病房占总病床数比例要达到40%以上。加大贯彻《护士条例》力度，完善并落实专业护理人员编制和内部收入分配等政策，必须实行护士同工同酬。切实提高护士待遇，充分调动护士积极性，营造良好执业氛围。

5.推进同级医疗机构检查、检验结果互认。按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发〔2010〕108号)要求，在加强医疗质量控制的基础上，落实检查、检验结果互认规定，降低患者就诊费用，减轻患者经济负担。

6.深入开展“志愿服务在医院”活动。逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。在医疗机构为社会搭建向患者奉献爱心的平台，将志愿服务引入医疗机构；同时，医疗机构要组织广大医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。

7.健全医疗纠纷预防和处理机制。建立医疗纠纷第三方调解机制，推广医疗责任保险制度，认真落实《医院投诉管理办法（试行)》，严格执行首诉负责制。深入开展创建“平安医院”活动，严厉打击“医闹”，构建和谐医患关系。

（二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1. 落实“医疗质量万里行活动”要求，持续改进质量，保障医疗安全。

一是落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

二是健全医疗质量管理与控制体系。贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行)》，推进质控中心建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平。建立医疗质量、医疗安全评价体系，开展医院质量评价工作。切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

三是加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。要切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度，对违规擅自开展新技术、配置大型设备的行为要坚决予以查处。

四是建立医疗质量检查评估制度。二级以上公立医院要围绕管理重点定期开展医疗质量评估检查，每月至少开展一次。内容包括：病案质量检查、处方和医嘱（抗菌药物)点评、预约诊疗情况、临床路径实施情况等。评估检查结果要及时在院内通报，并抄报上级卫生主管部门。病历质量评分前10名和末10名、抗菌药物合理使用前10名和不合理使用前10名，要在评估检查通报中点名。

2.落实“抗菌药物临床应用专项整治活动”要求，保障患者合法权益和用药安全。

一是明确管理责任制。医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确合理应用指标，抗菌药物合理应用情况作为院长、科室负责人综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

二是开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。二级以上医院（含县医院)基本调查情况应于6月15日前报市卫生局医政处。

三是加强抗菌药物购用管理。三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门和主管卫生行政部门备案。

四是控制抗菌药物使用率和使用强度。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

五是落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

开展抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

六是落实抗菌药物临床应用管理相关措施。医疗机构要建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，严格落实分级管理制度，定期开展抗菌药物临床应用检查和评估，加强临床微生物标本和细菌耐药监测，严格医师和药师资质管理。

卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对存在严重问题的，召集医疗机构第一负责人诫勉谈话。严肃查处抗菌药物不合理使用情况，对存在问题的医师，卫生行政部门或医疗机构要视情形依法依规予以警告、暂停处方权、吊销《医师执业证书》等处理，对存在问题的科室，应视情形予以警告等处理，问题严重的，撤销科主任职务。

3.严格规范诊疗服务行为。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》等规章、规范，三级医院实施临床路径管理的病种不少于10个，二级医院实施临床路径管理的病种不少于5个。同时，结合医疗费用支付方式改革，在规范流程的基础上，推进单病种付费工作，控制医疗费用不合理增长。

4. 提升县医院服务能力。在加强医院管理内涵建设的基础上，加强急诊科、重症医学科、儿科、手术室、麻醉科等科室建设，为2012年前达到“二级甲等”医院水平，打下坚实基础。

（三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1.继续加大医德医风教育力度。坚持以正面教育为主，结合“创先争优”活动，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

2.制定完善医德医风制度规范。加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。

3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生体制改革的社会环境。

（四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1.要认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，广泛征求社会各界的意见和建议，有针对性地改进服务。

2.继续开展医院挂号、收费、药房等“窗口”和民主评议行风活动，充分发挥行风监督员的作用，每所医疗机构年内至少组织一次行风监督员民主对话座谈会。高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。积极探索建立科学的卫生行风评价机制，更加客观、公正地反映卫生行风状况。

3. 全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。一方面结合医改要求，重点公开医疗服务的重要内容、改进服务的举措、患者投诉管理机制等，改善群众就医体验，提高群众满意度；一方面切实增加工作透明度，主动接受监督，形成社会、患者、职工全方位参与的监督体系，推动行风的持续改进。

四、活动步骤和安排

（一)安排部署（2011 年5月20日前)。各县(区)卫生局和各医疗卫生单位要根据本方案和实际情况，制定本地、本单位的具体实施办法，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。要通过广泛深入的宣传和思想发动，统一思想、提高认识，引导广大干部职工充分认识开展“三好一满意”活动的重大意义，切实增强参与活动的积极性和主动性。

（二)组织实施（2011 年5 月20日至2011 年11 月10日)。

1.查找问题。各县(区)卫生局要采取多种形式深入基层、深入群众调查研究，广泛征求意见，全面了解医疗卫生服务和行业作风建设方面存在的问题。各医疗机构要摸清行风建设现状，深入了解和掌握患者对医疗服务的意见和建议。要通过召开座谈会、设置意见箱、开通热线电话和网上沟通等多种方式，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。

2.整改提高。医疗机构根据查找的突出问题，要制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，扎扎实实把整改措施落到实处。特别是对一些涉及群众切身利益、影响行业形象的突出问题，要集中精力一项一项地进行重点整改，务求取得实效。整改方案、整改措施、整改效果要报卫生行政部门备案。整改方案和整改情况要在一定范围内公开，充分听取群众意见，接受群众监督。对具备整改条件能够解决的问题，要马上解决；对通过努力能够解决的问题，要限期解决；对那些应该解决但由于受客观条件限制一时解决不了的问题，要向群众说明情况，并通过深化改革，积极创造条件逐步加以解决。在整改过程中，要在解决突出问题的基础上，认真总结经验，积极探索规律，对现行的规章制度按照新要求进行修订完善，不断提高医疗服务水平和医院管理水平。

3.检查督导。各县(市)区卫生局要组织对辖区内医疗卫生单位活动开展情况进行检查，指导各项活动的有效开展。8月下旬起，市卫生局将对医院“三好一满意”活动开展情况进行检查和督导，及时总结工作中存在的问题和不足，推广好经验、好做法和好典型，有序推进，确保实效。

（三)总结交流（2011 年11月11日至12月10日)。

11月10日前，各县（市)区卫生局和各市直医疗机构要向市卫生局报送2011年“三好一满意”活动阶段总结。市卫生局将适时对全市“三好一满意”活动开展情况进行全面评估，组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验，并迎接省卫生厅的督导检查。