| 晋卫医[2010]5号 各市卫生局、厅直厅管医疗机构： 现将卫生部《关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件的通报》（卫医政发[2009]117号)转发你们，请组织医护人员认真传达学习，按照卫生部有关要求，落实有关法规、规范，进一步加强医院感染管理工作。各市卫生局要加强对辖区内开展血液透析医疗机构的检查和管理，对疏于管理、存在明显安全隐患的血液透析室要停业整顿。省卫生厅将不定期对医院感染管理工作进行抽查，对有章不循、有规不依的医疗机构进行严肃处理和通报批评。 二〇一〇年一月十二日 卫生部关于安徽省霍山县医院 血液透析患者感染丙肝事件的通报 （卫医政发[2009]117号) 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 2009年12月8日，媒体报道了安徽省霍山县医院发生血液透析患者感染丙肝事件。我部与安徽省卫生厅高度重视，立即派出调查组赶赴该院展开实地调查，对该事件做出处理。现将有关情况通报如下： 一、事件发生情况、主要问题及处理结果 经调查，2009年以来共有70名患者在霍山县医院进行血液透析治疗，目前仍在该院透析治疗的58名患者中，28名患者诊断为丙肝感染者，其中9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。调查中发现霍山县医院存在违反《医院感染管理办法》和《血液透析器复用操作规范》的问题，具体表现在： 一是血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求。 二是消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的50%；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染。 三是存在其他隐患。该院还存在血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位，缺乏对相关人员医院感染知识的培训，医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺，以及手卫生不能保证等隐患。 事件发生后，安徽省卫生厅立即责令霍山县医院血液透析室停业整顿，并下达了处理意见。霍山县委、县政府根据调查结果于12月10日对有关责任人作出处理，免去院长兼党总支书记职务并给予党内警告处分；2名副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看1年，行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长、护理部主任行政记过。安徽省卫生厅已将该事件通报全省。 二、引以为戒，警钟长鸣，高度重视医院感染管理 医院感染事件屡次发生，反映出部分医院医院感染管理方 |
