双鸭山市卫生局关于印发《临床路径管理试点工作实施方案》的通知

双卫字[2010]70号

双鸭山市卫生局关于印发

《临床路径管理试点工作实施方案》的通知

各县(区)卫生局，市人民医院、煤炭总医院：

现将《双鸭山市临床路径管理试点工作实施方案》印发给你们，请参照执行。

附注：22个专业112个病种的临床路径请到卫生部网站下载区下载。

二〇一〇年四月二十三日

主题词：卫生  医疗 方案  通知

双鸭山市临床路径管理

试点工作实施方案

为了贯彻落实市卫生工作会议的精神,为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率,控制和降低临床常见病医药费用,减轻患者负担，结合我市实际,参照卫生部《临床路径管理试点工作方案》，制定《双鸭山市临床路径管理试点工作实施方案》。

一、指导思想和工作目标

以党的十七届三中全会精神为指导,贯彻落实科学发展观；利用2年左右的时间，通过开展临床路径管理试点工作,规范医务人员的诊疗行为,实现单病种医疗服务的标准化,缩短平均住院日,降低医疗成本,提高工作效率,保证医疗质量;加强医院各部门、各科室专业人员的沟通、合作,减少各种资源的浪费;通过患者参与诊疗行为,促进医患沟通与理解,增进患者对医院和医务人员的满意度,改善医患关系，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。

二、试点范围

确定双鸭山煤炭总医院和市人民医院为我市临床路径管理试点医院，试点病种不少于20个。

三、组织机构

(一)为加强组织领导,成立双鸭山市临床路径管理试点工作领导小组，负责组织试点医院开展临床路径试点工作，对试点医院工作开展情况进行监督、指导和评估。

组  长：刘钟文 市卫生局局长

副组长：李振宇 市卫生局副局长

  王凯旋 煤炭总医院院长

  曹建国 市人民医院院长

组  员：赵金铭 市卫生局医政科负责人

  李东东 市卫生局医政科

  马诠超 市卫生局医政科

试点医院分管院长，相关科室科长，病区主任。

办公室：设在市卫生局医政科,主任由赵金铭担任。

(二) 各试点医院应成立临床路径管理试点工作领导小组和实施小组。

1.各试点医院成立临床路径管理试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人任成员。

领导小组具体负责制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施，研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制；根据本院实际情况，按照卫生部下发的临床路径，试行试点病种临床路径；组织对相关试点科室医务人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作，组织本院临床路径实施效果的评估与分析，定期向市卫生局临床路径管理试点工作领导小组报告试点工作开展情况相关信息等。

2.各试点医院试点科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室的负责人任成员。实施小组具体负责本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，参与临床路径实施效果评估与分析，并根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。

四、临床路径的病种选择和科室选择

(一)病种选择需考虑: 医院的特点、特长；根据本地常见病和多发病，选择诊断明确、手术或处置方式差异小、疗效确切的无并发症单纯性疾病。

(二)试点专业科室的选择原则：技术力量强，服务好，治疗该疾病技术可靠，科室负责人有较强的管理能力和协调能力。应具备以下条件：

1．试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性；

2．试点专业科室管理水平较高，有病种质量管理工作经验或曾开展相关研究。

五、重点工作

（一)路径内容及表格制定

在临床路径的实施过程中，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康、教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。

（二)制定标准化医嘱

标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便明确临床路径的进行。

（三)各部门的教育宣传

临床路径是多种专业人员合作的工作模式。因此，在实施之前应举办说明会，对各专业人员进行说明，使医、护和其他各科室人员明确各自的角色和职责。

除内部宣教外，还要向社会、病人和家属说明所开展的服务的目的和相关内容。医院采取多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况。在院内显著位置的电子显示屏、公示栏等进行公示。

（四)试行临床路径

通过试行可对临床路径进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出相对完善、合理、切实可行的临床路径。

（五)实施结果的评估与评价

临床路径是由专业人员为病人提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：

1.住院天数；

 2.医疗费用：病人的平均住院费用；

 3.照顾品质/临床结果；

 4.病人/家属的满意度；

 5.工作人员的满意度；

 6.资质的使用：平均住院日；

 7.病人的并发症发生率；

 8.病人再住院率。

（六)修正与改良

 临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。

（七)追踪与评价

除了临床路径的预期结果需要不断监测和评价外，临床路径应随着医学与社会的发展不断发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。

（八)实施临床路径的配套规定

1.规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期抗菌药物用药方案》执行，改善抗菌药物使用不规范状况。

2.控制院内感染。

3.加强危重病人和围术期病人管理，实行危重病人日报制、大手术审批制。

4.使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。

5.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

 六、实施步骤

(一)动员部署阶段(2010年4月)

完成临床路径试点工作的准备,动员和组织发动工作,主要开展以下工作:

1．市卫生局下发临床路径管理试点工作方案,对全市临床路径试点工作进行部署。

2．试点医院制定本单位临床路径管理试点工作实施方案,明确试点专业、病种（在卫生部制定的22个专业112种临床路径中选择)，明确工作重点,组织分工,细化职责, 并将试点工作实施方案于5月14日前报给市卫生局审核，审核合格后落实各项试点准备工作。

(二)组织实施阶段(2010年5月—2011年12月)

1.试点医院要按照市卫生局统一部署,结合自身实际,采取有效措施,全面开展临床路径试点工作。

2.试点医院每月组织对本院临床路径管理试点工作开展情况进行分析评估。

3.市卫生局每季度对各试点医院试点工作开展情况进行分析评估，定期召开全市临床路径管理试点工作会，就试点工作开展情况进行研讨，交流经验。

(三)评估推广阶段(2012年1月-3月)

市卫生局对各试点单位临床路径工作开展情况进行总结，组织召开临床路径试点工作经验交流会,宣传,推广好的做法和先进经验，同时研究部署下步临床路径试点工作,进一步建立健全医疗机构临床路径试点工作的长效机制。

七、工作要求

（一)统一思想，提高认识。

临床路径管理试点工作是公立医院改革的重要内容，是兼顾医疗质量管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索。各试点医院要充分认识开展试点工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。

（二)落实责任，务求实效。

各试点医院要紧密结合本单位实际，认真进行调查研究，选择有代表性的专业和病种，按照卫生部下发的各病种临床路径、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家基本药物目录，制定详细的试点方案，优先使用基本药物，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。

（三)加强监督,公开透明。

试点医院内要公布试点科室,试点病种和流程,设举报投诉电话,定期听取意见和建议。要对患者进行通俗,细致地讲解,做好宣传解释,征得患者及家属的同意,尊重患者的选择。条件成熟的可以制定病人版的临床路径说明或表格,引入患者的监督评价机制。要建立并落实出院病人回访制度,收集患者的反馈信息并在全院及时通报。

（四)积极探索，总结提高。

各试点医院要在试点工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，积累经验。