东卫［2009］8号
转发省卫生厅关于转发卫生部
《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全
百日专项检查活动方案》的通知的通知
各医疗单位：
现将《省卫生厅关于转发卫生部〈2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案〉的通知》（苏卫医［2008］72号)转发给你们，并结合我市实际，提出如下贯彻意见，请一并贯彻执行。
一、认真组织学习。各医疗机构要认真组织学习卫生部《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的内容，并按照卫生部、省卫生厅要求，分步做好各个阶段专项检查工作。
二、严格开展自查自纠。各医疗机构要按照卫生部的总体要求和检查重点，认真开展自查自纠，尤其对急诊科、重症监护病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科等重点科室进行检查，排除医疗安全隐患，落实整改措施，确保医疗安全。
三、严格督导检查。我局将2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动作为2009年医政工作的一项重点工作来抓，制定考核细则，积极开展督查、考核，及时发现医疗机构存在的医疗安全问题和薄弱环节，督促医疗机构进行整改。我局将于2月下旬，对全市医疗机构进行医疗安全专项检查，并将医疗安全百日专项检查考核结果作为医院复核评价和评审的重要内容，记入平时成绩。
附件：省卫生厅关于转发卫生部《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的通知
二○○九年一月二十日
主题词：卫生 医疗安全 检查 通知
附件：
省卫生厅关于转发卫生部《2008年—2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的通知
苏卫医〔2008〕72号
各市卫生局、厅直属有关医院：
为贯彻落实党的十七大精神，继续扎实推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，切实加强医疗安全管理，保障患者的生命安全，卫生部决定自2008年12月至2009年4月在全国开展“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。现将《卫生部关于印发〈2008年—2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案〉的通知》（以下简称《通知》)（卫医政发〔2008〕64号)转发给你们，并提出如下实施意见，请一并贯彻落实。
一、提高思想认识。医疗安全是医院工作的重要内容之一，加强医疗安全管理是保障患者健康和生命安全的前提，是贯彻落实党的十七大精神的具体体现。各级卫生行政部门、各级各类医疗机构要从落实科学发展观，构建社会主义和谐社会的高度充分认识开展医疗安全百日专项检查活动的重大意义，坚持“以病人为中心”，切实改进和加强医疗安全管理，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总目标。
二、加强组织领导。各级各类医疗机构要按照卫生部《通知》要求，建立健全组织领导体系，成立由医疗机构主要负责人担任组长、有关分管领导担任副组长、各相关职能部门和主要业务科室负责人参与的医疗安全百日专项检查活动领导小组，加强组织领导，层层落实责任，形成主要领导亲自抓、负总责，分管领导全力抓、总负责，职能部门和各有关科室具体抓、保落实的组织责任体系，为确保医疗安全措施落到实处和医疗安全百日专项检查活动顺利开展提供强有力的组织保障。要将医疗安全百日专项检查活动作为扎实推进医院管理年活动和平安医院创建活动的重要举措，统筹安排、同步推进，确保各项重点工作取得新的成效。
三、分步组织实施。根据我省实际，全省医疗安全百日专项检查活动分四个阶段。
第一阶段为医疗机构自查阶段，时间为2008年12月20日—2009年2月20日。各医疗机构对照卫生部《通知》中活动方案、2008年医院管理年活动及《医院管理评价指南（2008版)》的要求，制定实施方案和活动计划，认真查找医疗安全隐患和薄弱环节，深入分析原因，制定整改措施，明确整改责任和期限，切实加强改进。
第二阶段为市、县（市、区)卫生行政部门检查阶段，时间为2009年2月21日—3月5日。各市、县（市、区)卫生行政部门组织对所属医疗机构进行医疗安全检查，并以市为单位形成医疗安全专项检查活动总结报告，于2009年3月5日前上报我厅医政处。
第三阶段为我厅检查阶段。时间为2009年3月6日—3月20日。我厅组织对各市开展医疗安全百日专项检查活动的情况进行督查，对各三级医院开展医疗安全百日专项检查活动、落实医疗安全措施、加强医疗安全管理情况进行检查。
第四阶段为迎接卫生部抽查阶段。时间为2009年3月21日—4月20日。卫生部将组织对各省（区、市)医疗安全百日专项检查活动进行抽查，各级卫生行政部门、医疗机构，尤其是各公立医疗机构，要认真做好迎接卫生部抽查准备。
各级卫生行政部门和医疗机构，特别是各级各类公立医疗机构，要按照卫生部《通知》要求，结合本地区、本单位实际，制定医疗安全百日专项检查活动实施方案和活动计划，明确序时进度，有计划、有步骤地扎实开展专项检查活动。
四、狠抓重点环节。卫生部《通知》对医疗安全百日专项检查活动提出了总体要求，明确了要检查的重点科室、重点环节和重点内容。各医疗机构要对急诊科、重症监护病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、药剂科、手术室与中心供应室、病理科等重点科室的医疗安全管理制度、诊疗规范的落实情况、诊疗流程的环节质量控制情况等进行认真梳理，及时完善医疗安全管理的各项制度，建立健全质控组织，加强环节质量控制，确保诊疗规范和医疗安全措施落实到位。要高度重视护理管理，认真贯彻落实国务院《护士条例》，健全护理管理组织、落实护理人员安全配置标准、加强护理质量考核、开展人性化护理服务、规范危重症护理管理、强化护理不良事件报告，不断提高护理质量和水平。要切实加强医院感染管理，按照《医院感染管理办法》的要求，实行医院感染管理目标责任制，落实医院感染管理各项规范和措施，真正做到既保护患者安全，又保护广大医务人员的安全。
五、强化督查考核。各级卫生行政部门要按卫生部《通知》中活动方案的内容和要求，制定切实可行的考核细则，积极开展督查、考核，及时发现医疗机构存在的医疗安全问题和薄弱环节，督促医疗机构及时进行整改，使医疗安全的各项措施落到实处。要将医疗安全百日专项检查活动的督查、考核作为医院复核评价的一项内容，将考核成绩记入医疗机构周期性评审的总成绩，不断加大医疗安全的监管力度。
六、及时总结提高。各地、各单位在开展医疗安全百日专项检查活动的过程中，要认真总结医疗安全管理中好的做法和先进的经验，并及时上报我厅，我厅将通过简报等形式广泛进行宣传和推广，促进全省各医疗机构相互学习、相互借鉴，共同提高医疗安全管理水平，为患者营造安全、放心的看病就医环境。
附件：卫生部关于印发《2008年—2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的通知（卫医政发〔2008〕64号)
二○○八年十二月十九日
抄送：无锡市医管中心、中大医院、江大附院、省口腔医院。
卫生部关于印发《2008年-2009年“以病人为中心” 医疗安全百日专项检查活动方案》的通知 |
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，原卫生部部属医科大学，部属（管)医院： 为贯彻落实党的十七大精神，继续扎实推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医疗机构医疗安全管理，确保医疗质量和医疗安全，经研究，决定自2008年12月至2009年4月在全国开展“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。本次活动的目标是通过医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量；活动重点是按照我部《医院管理评价指南（2008年版)》、《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及2008年医院管理年活动有关要求，开展医疗机构医疗安全自查。各省级卫生行政部门要在医疗机构自查的基础上，组织开展对医疗机构医疗安全的督导检查，并将活动开展情况于2009年3月21日前以书面形式报我部医政司。我部将适时对各省（区、市)医疗安全百日专项检查活动开展情况进行抽查。 现将《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》印发给你们，请认真组织实施。 联 系 人：卫生部医政司 陈 虎 联系电话：010-68792731 传 真：010-68792513 电子邮箱：mohyzsylc@163。com 二○○八年十二月四日 2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全
百日专项检查活动方案 为加强医疗机构医疗安全管理，配合开展2008年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，经研究，决定开展2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。 一、指导思想 贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心”，通过开展医疗安全百日专项检查活动，促进医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。 二、活动范围 全国各级各类医疗机构，重点是公立医院。 三、活动原则 （一)医疗安全百日专项检查活动与2008年医院管理年活动重点工作相结合。各省级卫生行政部门结合2008年医院管理年活动重点工作，按照本方案有关要求，组织开展辖区内的医疗安全百日专项检查活动。 （二)医院自查与卫生行政部门督查相结合。医院对照《医院管理评价指南（2008年版)》及2008年医院管理年活动有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。各省级卫生行政部门在医疗机构开展自查的基础上，组织开展对医院医疗安全工作的督导检查。卫生部适时对各省、自治区、直辖市医疗安全百日专项检查活动开展情况进行抽查。 四、活动内容 （一)总体要求。 1．开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。 2．落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。 3．建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。 4．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。 5．有明确的患者安全目标，并组织实施。 6．医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。 7．领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。 （二)检查重点。 1．急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师)主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 2．重症监护病房。重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。 3．新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 4．血液净化室。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案；血液透析机与水处理设备符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 5．手术科室和麻醉科。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 6．药剂科。药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 7．手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 8．护理管理。 （1)护理管理组织。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 重点检查护理单元质量与安全管理（急诊、手术室、供应室、透析室)。 9．病理科。病理科布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要；空气中甲醛浓度符合要求，病理废液处理符合要求；建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，严格审核制度；提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，病理切片、蜡块保存符合规定；环境保护及人员防护符合规定。 10．医院感染管理。根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等；加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 五、组织实施 （一)医院自查阶段（2008年12月20日—2009年2月20日)。 医院对照《医院管理评价指南（2008年版)》、2008年医院管理年活动有关要求和本方案要求，开展医疗安全自查活动，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。 （二)省级卫生行政部门检查阶段（2009年2月21日—2009年3月20日)。 各省级卫生行政部门组织对医疗机构医疗安全检查工作。检查工作结束后，形成本省（区、市)医疗安全百日专项检查活动总结上报卫生部。 （三)卫生部抽查阶段（2009年3月21日—4月20日)。 卫生部对各省（区、市)医疗安全百日专项检查活动进行抽查。 六、工作要求 （一)高度重视，提高认识。要牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展医疗安全大检查，落实各级管理责任制。 （二)采取有效措施，确保医疗安全。各省级卫生行政部门制定本辖区医疗安全专项检查活动实施方案。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和医疗安全事故防范。 （三)完善制度，落实责任。各级各类医疗机构要切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。 （四)全面检查，消除隐患。要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、督查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员要严肃处理。 （五)加强检查，督促落实。医疗机构要认真、全面地开展自查自纠，卫生行政部门在此基础上开展督导检查，特别是对重点部门、关键环节要进行重点检查，切实做到发现问题，及时整改。 |
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