东台市卫生局文件
东卫[2011]181号
关于全面启动社区卫生服务机构
家庭医生式服务工作的通知
各城市社区卫生服务中心：
为进一步促进全市社区卫生服务机构服务模式的转变，落实服务功能，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，经研究，决定在台城市区全面开展社区卫生家庭医生式服务。现将有关事项通知如下：
一、团队建立
1、根据《东台市社区卫生团队服务实施方案》（东卫［2011］109号)要求，金海社区卫生服务中心设立5个团队，启平社区卫生服务中心设立4个团队，新东社区卫生服务中心设立3个团队，每个团队负责800户左右的家庭医生式服务工作。
2、团队人员配置：每个社区卫生服务团队，原则上由3-5人组成，一个团队至少配备全科医师、公卫医师和社区护士各一名。从事社区卫生团队服务的专（兼)职医务人员，一般为社区卫生服务中心在职医务人员。团队按照“分片包干、团队合作、责任到人”的工作机制，对辖区实行网格化管理，使每个家庭和居民都有自己的“家庭医生”。
3、团队人员任职条件：临床医生应具备执业（助理)医师资格并获得全科医师证书，社区护士应是本市注册执业护士并具护士以上职称，公卫人员应具有医师以上卫生技术职称，所有专（兼)职从事社区卫生团队服务的医护人员，应具有良好的职业道德和敬业精神。
二、服务内容
社区卫生服务团队以在社区卫生服务站开展基本医疗卫生服务为基础，以建立居民健康档案和签订《东台市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》（附件1)为载体，以定期深入社区和按需上门服务为手段，在对口综合医院的技术支持下，为居民提供社区基本医疗和公共卫生服务，实施居民健康管理。
签约居民还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的４类个性化的服务：
1、“健康知识我来教”。及时将健康教育材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康知识讲座、健康进社区等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
2、“健康状况量身造”。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划，对于存在健康问题的家庭成员开展健康措施干预。
3、“重点服务我主动”。根据居民健康状况和需求，重点对65岁以上的老年人、孕产妇、儿童、糖尿病、高血压、重性精神病人等重点人群提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
4、“健康问题随时叫”。对空巢、行动不便并有健康需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
三、服务流程
1、广泛宣传。各社区卫生服务团队要在居民易于看见的位置张贴社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员的姓名、联系电话、投诉电话；要发放《社区卫生服务联系卡》至每一户家庭。要通过多种渠道宣传和解释家庭医生式服务概念，并充分告知和引导居民签订协议。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。
2、自愿签约。按照“免费、自愿”原则，与愿意接受服务的居民签订《东台市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。每位居民一个合同期内只能选择一个服务团队，凭身份证明或户口簿、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一年一签，期满后如需解约，应告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。在目前社区卫生服务机构人手不足的情况下，各社区要根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
3、规范服务。按照协议约定，各服务团队按“五统一”要求（即统一文明用语、统一着装胸卡、统一服务流程、统一服务要求、统一出诊装备)落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。
4、注意保密。各服务团队的成员对市民个人健康信息要严格保密，同时在健康档案电子信息系统内进行设置，除本服务团队成员外，其他任何人员都应看不到非本团队所签约者的健康档案。
5、听取评价。各服务团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
6、总结提高。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》（附件2)，并定期收集、上报工作动态。
四、督查考核
市卫生局将定期进行工作督导，并将督导结果纳入对各社区卫生服务中心的绩效考核。各社区卫生服务中心要加强管理和督查，把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。
特此通知。
附件1：东台市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书
附件2：家庭医生式服务月报表
二〇一一年八月十九日
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