姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 半年内免冠 1寸照片 | |||||||||
身份证号码 | 联系电话 | |||||||||||
工作单位（毕业院校) | ||||||||||||
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√) | ||||||||||||
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ | ||||||||||||
内 科 | 血压 | / mmHg | 心脏 | 医师意见 签字 | ||||||||
呼吸系统 | 腹部器官 | |||||||||||
神经系统 | 其他 | |||||||||||
外 科 | 身高 | cm | 体重 | Kg | 医师意见 签字 | |||||||
皮肤 | 颈部 | |||||||||||
脊柱 | 四肢关节 | |||||||||||
肛门生殖器 | 其他 | |||||||||||
眼 科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 色觉功能 | 医师意见 签字 | ||||||
左 | 左 | |||||||||||
眼底 | 其他 | |||||||||||
耳 鼻 喉 科 | 听力 | 左耳 米 右耳 米 | 医师意见 签字 | |||||||||
唇腭 | 嗅觉 | |||||||||||
耳鼻咽喉 | 其他 | |||||||||||
心电图检查 | 医师签名： | |||||||||||
胸部X线检查 | 医师签名： | |||||||||||
腹部超声检查 | 医师签名： | |||||||||||
化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能) | ||||||||||||
体检医院公章 主检医师签字： 年 月 日 | ||||||||||||
姓 名 | 性别 | 半年内免冠 1寸 照片 | |||
出生年月 | 民族 | ||||
毕业学校 | |||||
学 历 | 所学专业 | ||||
护士执业证书编码 | |||||
拟执业机构名称 | |||||
中断护士执业活动的时 间 | |||||
培训机构名称 | |||||
培训范围 | |||||
培训起止时间 | |||||
培训考核结果 | 考核机构（盖章)： 考核日期： 年 月 日 | ||||
姓 名 | 性 别 | ||
出生年月 | 学 历 | ||
工作单位 | 健康状况 | ||
县（市、区)卫生行政部门审核意见 | 印 章 审核人签字： 年 月 日 | ||
市级卫生行政部门审核意见 | 印 章 审核人签字： 年 月 日 | ||
备注 |
