兰卫社发〔2013〕49号
各县区卫生局、财政局：
现将《2012年全市社区卫生服务绩效考核情况通报》印发给你们，请你们及社区卫生服务机构结合自身绩效考核成绩找出差距，制定整改措施，不断改进工作。依据《兰州市社区卫生服务绩效考核办法（试行)》做好考核结果与补助资金计算挂钩工作，及时拨付。节余经费可进行二次奖励，我们将安排专项督导检查，确保这项制度真正落实到实处。
《2012年全市社区卫生服务绩效考核情况通报》请在兰州市卫生局网站下载。
兰州市卫生局 兰州市财政局
2013年2月19日
2012年全市社区卫生服务绩效考核情况通报
为进一步贯彻落实深化医药卫生体制改革的有关文件精神，根据卫生部《国家基本公共卫生服务规范》（2011版)、省卫生厅《2012年度甘肃省基本公共卫生服务项目绩效考核实施细则》、《兰州市社区卫生服务绩效考核办法（试行)》规定，我局从全市社区卫生绩效考核专家库抽取9名专家组成考核组，本着客观公平、公开、公正的原则，于2012年12月3日至2013年1月8日对各县区卫生局、全市63家社区卫生服务中心（站抽查10%)进行了绩效考核。现将考核结果通报如下：
一、行政考核情况
（一)组织管理。各县区卫生局均能按照考核标准的要求成立领导小组和相关技术指导组，项目工作组织领导体系建立健全，做到了责任明确、职能清晰，并结合本地实际，制订切实可行的基本公共卫生服务项目实施方案和计划，不定期对项目执行单位的工作进行检查与抽查，对查出的共性问题进行及时整改,在推进社区卫生服务工作的进度和质量上有了稳步提高。社区卫生服务机构均能按照项目工作要求，建立健全项目工作进展报告制度、报表制度、质量和数量考核管理制度以及考核结果公示制度等一系列项目工作规范和制度，形成了一级抓一级、一级考核一级、层层抓落实的良好工作机制。
城关区委、区政府制定《关于加强社区卫生服务发展的意见》、《城关区社区卫生服务机构2012—2015设置规划》，从管理体制、服务体系、资金投入、人才队伍、布局规划、项目建设等方面对全区卫生工作进行了全面部署；实行“片医进社区”管理模式，基本公共卫生服务各项指标明显提升；投资100万元招标采购“低成本健康诊疗设备”，中心对站监管到位，中心管站一体化管理工作逐步展开。七里河区将社区卫生服务信息纳入“民情流水线工程”信息系统，同时在各机构中建立了由全科医生、社区护士、公卫人员组成的“片医”服务团队，辖区居民只要拨打“96881民情通”呼叫服务热线，就会就近安排“片医”服务团队提供基本公共卫生及基本医疗服务。红古区实行社区卫生服务机构医疗安全保险制度，为防范医疗安全风险建立了有效保障措施。
（二)绩效考核。各县区卫生局都能够依据《兰州市社区卫生服务绩效考核办法》，结合本地实际制定实施细则，坚持平时督导与季度、半年、全年绩效考核相结合，通过考核促进基本公共卫生服务项目的落实，考核结果基本上与补助经费挂钩。2012年市与区县年度考核结果误差率控制在5%以内的有城关区卫生局（3.6%)、西固区卫生局（4%)和安宁区卫生局（0.9%)；控制在10%以内的有红古区卫生局（5.3%)和皋兰县卫生局（7.47%)；七里河区卫生局误差控制在（15.8%)；永登县卫生局按照市绩效考核办法对12项基本公共卫生服务部分进行考核，误差为87.4%；榆中县卫生局未按照市绩效考核办法实行考核。
（三)资金管理。各县区能够及时、足额拨付项目资金到社区卫生服务机构，建立和项目工作相匹配的资金考核分配制度。西固区在基本公共卫生服务方面实行项目打包服务、预算管理、政府购买服务的方式，保证基本公共卫生服务项目工作所需的各项资金，尝试补助资金分配与项目工作绩效挂钩的激励机制。
二、社区卫生服务机构指标完成情况
（一)机构管理。各机构的环境布局符合社区卫生服务机构布局、科室设置和服务流程要求，环境整洁、舒适，卫生技术人员具备与岗位相适应的资质条件，人员岗位职责明确，实行了人员聘用制度和岗位责任制管理制度，制定并执行了内部绩效考核方案，工作人员薪酬与开展服务的数量和质量挂钩。财务管理工作规范，账目条理清晰，资金使用合理，药品管理规范有序，国家基本药物制度全面实施，规章制度较健全，信息化建设比较完善。城关区、七里河区、西固区、安宁区社区卫生服务中心均通过电子屏和展板向社区居民公示药品零差率价格（非公立机构为“底差率”)。多数中心开展了全科医生团队服务模式。
（二)基本公共卫生服务
1.居民健康档案管理。各社区卫生服务机构均能按项目要求，采取整个社区推进或以重点人群为主导的建档形式，逐步为辖区居民建立了统一的居民健康档案。截止2012年11月底，所考核63家机构共建立城镇居民电子档案650214份，电子档案建档率为90.5%，居民档案合格率为81.2%,居民档案使用率为72.6%。居民健康档案管理度较高的是城关区团结新村街道社区卫生服务中心（106分)和西固区先锋路街道社区卫生服务中心（105分)，城关区临夏路街道社区卫生服务中心、安宁区孔家崖街道社区卫生服务中心、七里河区西津西路土门墩中心、西固区陈坪街道陈官营社区卫生服务中心4个机构居民健康档案的真实性、完整性以及动态记录比较完整，档案质量较高。全市城镇居民电子档案建档率均达到了85%以上。西固区社区诊断报告完成率较高，并把社区诊断报告印刷成册，为机构快速有效的完成报告提供了帮助。
2.健康教育。各机构均制定有健康教育计划，设置有健康教育宣传专栏，不定期举办健康知识讲座，针对不同人群采取多形式、多层次的方式开展了宣传咨询活动，在门诊、候诊处和输液室等场所摆放有供病人取阅的宣传资料。通过问卷调查社区居民630人，知晓健康知识的居民有536人，知晓率为85%。安宁区多措并举推进健康文化墙建设，七里河区利用全省中医药工作先进区创建时机，大力宣传中医治病和中医药健康教育，发放中医或中西医结合健康教育处方和宣教资料，宣传中医药防病和保健知识。各机构利用电视、多媒体等在机构内公共场所不间断播放健康教育宣传片。
3.预防接种。各机构积极组织开展了扩大国家免疫规划疫苗常规接种、麻疹疫苗查漏补种和脊髓灰质炎疫苗强化免疫活动。0-6岁儿童的预防接种建证率、建卡率均达到了95%以上，扩大国家免疫规划疫苗接种覆盖率以社区为单位达到了100%，全面落实第一类疫苗的免费接种措施，严格执行预防接种前知情同意制度。西固区统一印制疫苗知情同意书，各种免疫规划疫苗报告接种率均稳定保持在90%以上。截止2012年11月30日，全市社区机构冷链运转管理使用完好率接近100%，适龄儿童建卡率达到98%以上，疫苗接种率及免疫规划疫苗及时接种率达到国家预防接种要求，规范化接种机构覆盖率达到了90%以上，入托入学儿童接种证查验率达到了95%以上，除新建社区机构之外的社区中心儿童预防接种信息系统覆盖率达到了100%，疫苗接种异常反应监测覆盖率接近100%，接种监测覆盖率达到100%，流动儿童的接种率也达到了90%以上。
4.传染病及突发公共卫生事件报告及处理。各机构均建立了传染病疫情报告管理制度，有专人负责传染病疫情网络直报工作，网络直报畅通，本次考核的63所机构在2011年传染病网络专报系统的报告率达到100%，及时率为98%，登记准确率为97% 。传染病工作整体运行良好，大部分机构资料收集齐全，能按要求填写并管理传染病相关资料，按年度归类存档；各机构积极参与配合疾控部门开展了传染病风险排查、收集和提供风险信息和参与风险评估等工作，协助开展传染病监测、疫情调查和传染病漏报调查等工作，协助上级专业机构开展了结核病和艾滋病的宣传和指导服务以及对非住院病人的治疗管理工作。传染病知识宣传力度有所加大，并有详细记录和图片记载，对发现的肺结核可疑症状者进行登记并及时转诊治疗，报告率、转诊率均为100%，转诊到位率在90%以上；83%以上的机构在开展结核病的随访、追踪、管理工作上方法得当，追踪到位率在85%以上，取得了较好的效果。大部分机构制订有突发公共卫生事件应急预案，并结合实际，进行了模拟演练，突发公共卫生事件报告制度健全。
5.孕产妇保健管理。已承接妇幼保健工作的社区卫生服务机构辖区内管理育龄妇女175074人，89%的社区机构开展了产后访视，共访视7449人。各单位孕产妇保健管理日趋规范，管理水平不断提高，各县区孕产妇建册基本达到100%。产后访视工作有较大进步，抽查了解到大多数卫生服务人员能够到产妇家中访视，并进行不同程度的保健指导；计划生育相关工作在社区卫生服务中心开展较好，大部分机构都有避孕药具发放和领取记录、有计划生育宣传记录和咨询指导的工作场所。
6.0-6岁儿童保健管理。所考核机构辖区内有0-6岁儿童数共25589人，系统管理率为98.2%，高危婴幼儿专案管理率为100%。年度辖区内活产数8329人，接受1次及以上访视的新生儿人数为8329人，新生儿访视率为100%。各机构能够配合托幼机构，对4-6岁学龄前儿童每年提供一次健康管理服务，进行体格检查和生长发育、心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。大部分机构儿保室设置较规范，能结合计划免疫对儿童进行体检。
7.慢性病患者健康管理。各机构均通过建立居民健康档案、开展健康体检对高血压和2型糖尿病患者进行筛查，及时发现及时建档，定期开展随访服务。63家机构辖区内15岁以上人口数为580022人，按要求应管理高血压患者33047人、2型糖尿病患者17191人。实际管理高血压32299人，管理率为98.6%，其中规范管理人数30186人，规范管理率为91.5%，65%以上的机构完成了高血压管理率达到80%的任务。实际管理糖尿病12191人，管理率为70.9%，其中规范管理人数10972人，规范管理率为90%，37%以上的机构完成了糖尿病管理率达到80%的任务。高血压患者健康管理率最高的是西固区新和路街道社区卫生服务中心。
8.老年人健康管理。各机构充分发挥社区卫生服务机构的公益性作用，积极落实为65岁以上老年人建立健康档案，免费健康体检等工作，重点对一般身体状况、血压和空腹血糖进行检查，发现有慢病立即按慢病管理要求进行相应管理，对行动不便的老年人进行上门服务、检查身体及进行健康咨询指导，分析评价老年人群疾病的变化趋势及其影响因素，制定科学的干预策略与措施，进一步提高了我市老年人的健康水平和生活质量。考核的机构辖区内65岁以上老人数量为93532人，管理65472人，健康管理率为 82 %。2012年全市社区卫生服务机构为老年人开展体检，体检人数为36384人，体检率为38.9%，体检表完整率为70 %，较去年有明显提高。各机构一年1次为老年人提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等健康管理服务，实行专案管理，其中老年人规范化管理率达到国家示范标准要求。对已建档的老年人实行了动态管理，采取门诊、上门家庭访视或电话询问等方式进行疾病预防和自我保健指导。
9.重性精神疾病管理。各机构在继续开展重性精神疾病患者线索排查的基础上，进一步加强随访服务工作，及时为诊断明确的重性精神疾病患者建立了健康档案，并及时上传到“国家重性精神疾病基本数据收集分析系统”。登记管理重性精神病患者908名，健康管理318名，健康管理率为35%，进行重性精神病患者规范管理817名，规范化管理率为90%，重性精神病患者稳定数872名，稳定率为96%，按时服药772名，按时服药率为85%。
10.卫生监督及爱国卫生服务。按照项目服务规范要求，卫生监督协管工作逐步落实，明确了专、兼职人员工作责任，及时做好了相关业务咨询、巡查、信息收集和报告等工作。结合创建国家卫生城市工作深入开展爱国卫生运动，积极协助和参与辖区行政部门组织的环境卫生检查、除“四害”等爱卫、创卫工作，各项工作的开展有签到、有记录、有图片、有小结，除“四害”药品发放登记齐全、爱国卫生工作资料归档有序。社区卫生服务中心能积极协助卫生监督机构对辖区行业进行综合治理，使辖区环境卫生得到整治，城市面貌得到改善，成绩值得肯定。
（三)基本医疗服务。所考核的机构均能按照要求为社区居民提供诊疗、出诊、转诊等基本医疗卫生服务，严格落实消毒隔离措施和无菌操作。城关区、七里河区、红古区基本医疗服务得到加强，急、门诊诊疗人次大幅度提高，门诊次均费用较低，医疗文书质量、护理质量、院内感染管理均得到加强。西固区、安宁区严格执行查对制度，规范输液管理；开展实验室质控工作，各项检验试剂质量符合国家要求。永登县、皋兰县、榆中县社区卫生服务机构抗生素使用合理，抗生素处方比例和静脉点滴处方比例均合乎要求。各机构均能按照规定与指定医用垃圾回收公司签订回收协议，及时处理一次性医疗物品和废弃物。
（四)中医药服务。所考核的机构中医药服务特色鲜明，充分发挥了中医“治未病”在社区卫生服务中的作用，广泛开展中医药健康教育，发放中医或中西医结合健康教育处方和宣教资料，宣传中医药防病和保健知识。中医健康教育处方均在12种以上，制定了中医特色保健方案，能够开展2种以上中医特色的养生保健、食疗药膳、传统体育等服务，并对辖区重点人群开展高血压、糖尿病等中医药预防保健服务，运用中医药知识和方法开展优生优育、生殖保健和孕产妇保健等服务。各机构均能大力推行中医药适宜技术，开展中医推拿、牵引、手法复位、针灸、拔火罐、中药熏蒸、中药内服外敷等康复服务，取得了良好的社会效益和经济效益。
（五)满意度调查。 随机抽查在社区卫生服务中心的10名接受过服务的社区居民调查基本医疗和基本公共卫生服务的满意度，大部分中心居民满意度较高。通过电话、问卷或面对面访谈形式，调查了受服务人群或其监护人：调查受服务儿童监护人630 人，满意560人；调查受服务孕产妇630人，满意560人；调查受服务老年人630人，满意550人；调查受服务高血压患者630人，满意525人；调查受服务糖尿病患者630人，满意524人；调查受服务重性精神病患者监护人315人，满意289人；调查受服务其它人群630人，满意606人；共调查4095人，满意群众3614人，满意率为88.2%。通过问卷调查，居民基本健康行为行成率为82.6%，血压控制率为83.5%，血糖控制率为65.2%，卫生技术人员满意率为88.9%。社区居民对各机构基本公共卫生服务工作总体满意率达到80%以上。其中满意度较高的项目是老年人健康体检和慢病健康管理，满意度较低的项目是儿童健康管理。测评结果表明我市的基本公共卫生服务工作得到了群众的普遍认同，为下一步基本公共卫生服务项目工作的推进奠定了群众基础。
三、存在的问题
（一)组织管理方面。一是各县区项目之间的进度和质量不均衡。在进度上，有些机构部分项目未能按时完成指标任务；在质量上，各县区之间差距较大，群众的满意度也存在较大差距，导致一些机构统筹部署不力、机构之间工作进展不均衡。二是个别县区对社区卫生服务机构落实《国家基本公共卫生服务规范（2011)版》要求以及对慢病管理工作的考核明显不足。三是个别县区未能结合本地实际，对基本公共卫生服务工作进行认真部署，主要是计划性不强、工作措施落实不力、职责分工不清、工作进展慢、督导考核不严、信息报告不实。
（二)绩效考核方面。一是部分县区的绩效考核不规范，不严格，导致考核流于形式。二是县区参加考核的人员对绩效考核指标学习不到位，不能熟练掌握考核的操作流程，导致在绩效考核过程中难以作出正确的判断，考核的结果难以得到被考核机构的认可。三是考核结果与奖惩不能紧密结合，个别县区对绩效奖惩不合理，导致绩效考核没有起到促进工作的作用。四是还存在重复考核，交叉考核，部门之间没有理顺相互关系，如疾控、妇幼、计生等部门对社区卫生服务机构工作要求和标准，存在重复布置工作和重复考核的情况，导致机构负担过重，使绩效考核难以落到实处。五是存在着打人情分的现象。
（三)机构管理方面。一是环境问题。个别社区机构卫生环境脏、乱、差，科室内与工作无关的物品堆放严重，卫生间内未设置残疾人专用设施，无坐便，洗手池、便器均未设置非手动开关。二是布局问题。个别社区卫生服务机构全科诊室未做到保护患者隐私，诊查床未设屏风或轨道式拉帘；检验科无独立采血窗口；各项公示板信息不够完善，一些中心的全科医生团队公示板只有医生护士的姓名、照片，缺少管辖区域和服务内容，无投诉举报电话及24小时便民服务热线。三是公共卫生服务人才队伍建设需进一步加强。部分机构全科医生和公共卫生专职人员缺乏，医生护士配备比例不合理；多数中心具有中医资质的全科医生不足，经过系统的中医药理论培训的医护人员相对缺少，从事中医药工作人员学历层次过低，缺乏中医类、中西医结合类高学历专业技术人才；人员业务素质不高，知识面狭窄、责任心不强，难以提供高质量的社区卫生服务；机构人员更换频繁，队伍不稳定，难以保证服务的连续性。四是财务管理。一些机构公卫经费用于人员外出培训，没有固定资产账务，即使有固定资产、耗材专用账册，也记载混乱；有些机构耗材专用账册欠缺不完整。大多数站没有固定资产及耗材帐账目，个别站个人补助没有明细单。设备器械未能及时进行强检，缺乏专人管理和维护记录。五是基本药物配备品种不足，多数机构达不到400种的配备要求，一些机构的急救药品无更新记录、无特殊药品；药品“低差率”的补偿不到位，制约非政府办的社区卫生服务机构为社区居民提供平价药品。六是主动服务意识不强，工作方法单一，街道、社区居委会和社区卫生服务机构未形成工作合力。各项公共卫生服务项目之间缺乏有机结合，工作效率不高。
（四)基本公共卫生服务方面。
1.建立居民健康档案。居民健康档案仍有欠缺，居民健康档案的合格率、使用率和更新率不高。一是对已建成的档案跟踪管理不到位，电子档案与纸质档案未能达到同步管理，电子档案重点人群录入数量不足，个别单位存在电子档案只有名字和身份证号码的情况，导致服务对象底数不清；存在高报告率、低管理率等信息失真现象，主要体现在高血压、糖尿病档案的管理中。大多数机构的电子档案中无中医体质辩识和中医治疗方案，未能将中医体质辨识融入到健康档案和体检中。二是“老档”“死档”占的比例较大，尤其是电子档案存在死档这类情况，有的机构占一半以上。健康居民建档后一年一次随访做得很少，因拆迁导致的人员与档案分离现象普遍存在。三是在检查过的2011-2012年健康档案中，一些机构对首次建档居民未开展体检工作，对老版档案的缺项问题未进行插页处理，档案普遍没有封皮；个别机构新建居民健康档案空项多、填写不完整、不规范，有的只有个人信息没有健康体检记录或记录不完整，或存在档案重复录入的情况。四是健康档案管理松散，档案随意摆放、无编号、未分类归档，造成丢失或查找困难。五是电子录入不及时、不全面或不及时更新慢病管理、产后随访、儿童体检、老年人体检等工作内容，信息量不全，管理不规范。社区居民健康档案建档率低于60%的有七里河晏家坪街道社区卫生服务中心（45%)、城关区皋兰路街道社区卫生服务中心（34.15%)、城关区靖远路街道九州社区卫生服务中心（55.84%)。多数机构没有按照兰州市《社区诊断报告撰写概要》规范要求撰写社区诊断报告。
2.社区健康教育。一是年度健康教育评价与年初计划不符。二是未按标准设置健康教育宣传专栏或更新内容。三是健康教育讲座内容形式单一、互动较少，接受人数不达标。四是健康教育工作资料的收集、记录、归类、管理不规范，不能图文并貌、全面有效的反应工作成绩及现状；个别社区开展健康教育讲座时资料未进行收集，在考核时仅能提供图片，无讲稿、签到及讲座总结。主题宣传日活动开展不充分，有些单位仅在主题宣传日制作一期宣传栏或悬挂横幅，未设置咨询展示台，有走过场现象。五是中医健康教育工作不实或未开展。
3.预防接种。扩大免疫规划工作之后，多数机构没有达到规范化接种门诊标准，个别机构仍存在冷链设施简陋、疫苗接种存在首针提前、间短、超期接种及扩免疫苗接种不及时等问题，白破二联加强免疫接种率未达到95%。流动儿童管理仍然是难点，城郊结合部及房屋拆迁地的接种机构在预防接种工作中困难重重。
4.传染病及突发公共卫生事件报告及处理。一是个别机构传染病仍存在漏报、漏登及报告不规范等问题，还出现全年无传染病报告案例。主要是社区医生对传染病的相关知识知晓率低，门诊日志病名诊断不规范，未开展传染病及应急报告自查工作。二是个别机构专报网络系统还没有开通，与疾控部门缺少配合，辖区内结核病建档率低，艾滋病管理缺少登记及指导服务。三是个别机构在突发公共卫生事件应急方面，无培训、无演练过程工作记录、图片资料不全。
5.0-6岁儿童保健管理。一是个别机构儿童信息上报不及时。二是一些机构儿保门诊房屋面积过小或没有独立儿保用房，设置不符合要求。部分机构尚未建立儿童保健门诊。三是儿童保健专业知识缺乏，儿保人员不固定。四是机构法人、负责人思想认识不到位，不重视儿保工作。五是一些机构儿童保健及随访等不够规范，缺乏技术指导，导致部分儿童体检卡空项、无法做出营养评价，影响了服务的质量。
6.孕产妇保健管理。一是早孕建卡率低下。抽查发现有个别机构早孕建册率低于10%。城关区有极少数无卡孕产妇在分娩时由产房工作人员通过“补卡”填写分娩情况，出院后随其他卡运转到保健所，分发到产妇休养地的机构进行下一步产后访视。在社区建册的孕产妇持保健册到助产机构进行产前检查，助产机构为此孕妇另建保健卡，拒用社区所建手册，此时孕产妇已经妊娠到孕中期，由此人为导致保健卡记录的建卡时间不准确，不利于考核中早孕建卡统计，影响被考核机构的工作。二是有涂改孕产妇保健手册的现象。涂改现象在城关表现明显，通过涂改建册时间、孕周来使孕产妇保健手册达到早孕建册。三是孕产妇保健手册的完整性有欠缺。保健卡册中孕产妇信息填写不完整，第一次产前随访内容欠缺，部分机构产后访视内容未填写，有个别助产机构产前检查项目记录不全，如血压、胎心、产前筛查、辅助检查记录不全、不写分娩单位名称等。有的助产机构仍用旧的保健卡，不适应《孕产妇健康管理服务规范》要求。四是产前健康管理存在问题。抽查孕产妇保健手册，产前检查少于5次的孕产妇占比例小，在10%以内，但是95%以上的孕产妇产前检查不能按照规范要求进行。五是高危孕产妇管理存在问题。目前社区卫生服务中心不能够从早孕开始进行管理，往往在孕产妇分娩后根据运转到社区的保健册来掌握孕产妇的情况，未能在孕期及时掌握高危孕产妇的情况并进行管理，根据分娩后所掌握孕产妇信息对高危妊娠进行登记，无实质性随访管理。六是产后访视存在问题。个别服务人员未去访视，而虚编产后访视记录，甚至有一家机构核实有5位孕产妇均未访视。七是少数机构无计生指导场所，个别机构妇女保健室有名无实，无妇保工作所需设备。
7.慢性病预防控制。考核中发现多数机构在慢病电子档案录入上存在数量不够或质量不高的问题，主要表现在：一是高血压、糖尿病的诊断，分级分层管理存在前后矛盾。二是空缺项目较多、对管理对象的身体状况不进行询问，个别机构随访表填写不完整，随访记录只记录血压、心率等情况，没有干预措施（用药)，随访内容不能够准确反映管理人群的慢病真实情况。三是2型糖尿病的建档率低，且均未做足背动脉检查。四是高血压、糖尿病患者随访不规范。部分慢病人群没有测空腹血糖、随访次数方面存在无随访或有随访无相关随访内容等情况，逻辑性错误时有出现，出现1次或2次连续血压、血糖控制不满意的患者或者一个数值的现象，未能按照规范要求进行及时转诊及两周内随访。满一年期以上的慢病患者未进行每年一次健康体检。随访主要以门诊和电话为主，无接诊记录，未主动上门进行面对面随访，但填写随访记录，缺乏真实性。
8.老年人保健。个别机构由于业务技术低或体检设备条件有限，体检项目开展少，部分老年人宁愿到大型医院去体检，也不愿到社区卫生服务机构去体检。考核中发现，多数机构老年人体检表未能使用国家基本公共卫生服务规范中的体检表，必检项目不完整，缺少原始化验单据，一些社区机构没有做老年人体检后的健康评价，对于在体检中新发现的高血压、糖尿病患者未能及时进行随访管理。
9.重性精神疾病。个别机构重性精神疾病患者健康管理率较低，重视程度不够，不能与患者及家属建立良好的关系，患者按时服药率、稳定率等各项指标较低。随访医生缺乏精神卫生专业知识，常常会遇到患者及家属拒绝接受服务的情况，对自身的安全保护也存在一定问题。大部分机构心理咨询开展不足。随访时仅仅是通过电话同患者监护人联系，应付了事，不能够有效的对患者进行全面评估，难以起到早期干预、减少伤害与歧视以及康复指导的作用。部分机构为精神病人建立的健康档案信息不全，缺少精神病人个人信息补充表，没有开展精神病人健康检查和随访工作。
（五)基本医疗服务。全科医学服务的理念有所缺失，部分企业转型医院的机构社区卫生功能划分不合理，科室布局不合理，分设不严格，生活用品和医疗用品混置情况突出，医疗安全难以保障。个别机构没有专用康复室，康复器材不足，残疾人康复指导评估工作出现空白，未开展康复训练、心理疏导等常规工作。个别机构医疗核心制度不健全，无年报表，处方书写不规范，治疗服务中存在皮试无结果，处方无计量、无用法。医疗护理质量监管不到位，不能严格执行查对制度和规范输液管理，护士操作过程中不戴帽子和口罩，无巡回记录，一次性医疗用品不毁形，未开展实验室室内质控工作，查对制度不严格，个别卫生院转型机构抗生素处方比例和静脉点滴处方比例超标，医疗技术操作不规范。个别机构服务意识淡薄，医疗质量管理需进一步加强。
（六)中医药服务。部分机构中医药健康教育宣传不到位，中医氛围营造不够，中医药保健未运用到重点人群上，且未开展养生保健、食疗药膳、传统体育等服务。
（七)居民满意度调查。个别新建社区卫生服务中心利用率仅有20%，基本医疗服务满意度为15.5%，基本公共卫生服务为16%。
四、建议
（一)各县区卫生局要进一步落实《国家基本公共卫生服务规范》（2011版)和市卫生局、市财政局关于《兰州市社区卫生服务绩效考核办法（试行)》指标体系的要求，结合实际制定实施方案，加强绩效考核，把项目指标落实到实处。
（二)各机构要加强社区诊断报告撰写，科学收集辖区人口、疾病、重点人群、生命统计等相关健康信息，及时对辖区内的人口信息进行更新。
（三)各机构加强慢病规范化管理，要注意在免费体检和平时工作中发现的血压、血糖偏高的人员并进行追踪和确诊，对诊断明确的要进行规范管理，定期随访，指导用药，控制病情。未得到有效控制的，要及时给予指导并调整用药，控制慢病患者病情，降低并发症，切实提高患者生活质量。
（四)进一步加强医疗质量管理，强化医疗风险意识，确保基本医疗服务安全高效。各机构要进一步完善各项医疗护理规章制度，严格执行各项医疗护理技术操作常规，加强医疗护理质量监管，加强培训与考核，提高医护人员风险防范意识，确保医疗安全。
（五)推行全科医生团队模式，提高服务能力。各机构要科学组建团队，合理配置人员，提高项目服务的数量、质量。
