兰州市关于转发《国家卫生和计划生育委员会关于进一步做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作的通知》的通知

附件：1.人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版) 

   2.人感染H7N9禽流感病例诊断程序 

   3.人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版) 

附件1：

人感染H7N9禽流感诊疗方案

（2013年第2版)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均为散发病例。

早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

一、病原学

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H)和神经氨酸酶（N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16)和9个N亚型（N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

二、流行病学

（一)传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。

（二)传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。

（三)高危人群 。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。

三、临床表现

根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。

（一)症状、体征和临床特点。

患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。

（二)实验室检查。

1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。

2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。

（1)甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。

（2)核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR)检测H7N9禽流感病毒核酸。

（3)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

（4)动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

（三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

（四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。

四、诊断与鉴别诊断

（一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。

2.诊断标准。

（1)疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。

（2)确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。

（二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

 五、治疗

（一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。

（二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。

（三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物（见附件)。

1.抗病毒药物使用原则。

（1)在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。

（2)抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：

①人感染H7N9禽流感病例；

②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；

③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：

A.有密切接触者（包括医护人员)出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；

B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；

C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；

D.其他不明原因肺炎病例。

（3)对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。

 2.神经氨酸酶抑制剂：

（1)奥司他韦（Oseltamivir)：成人剂量75mg每日2次，

重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

（2)扎那米韦（Zanamivir)：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入)。

（3)帕拉米韦（Peramivir)：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。

3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine)和金刚乙胺（Rimantadine)耐药，不建议单独使用。

（四)中医药治疗。

1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：

疫毒犯肺，肺失宣降证。

症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。

参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。

金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g

知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g

黄芩15g、生甘草6g

水煎服，每日1-2剂，每4-6小时口服一次。

加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。

中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。

2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：

疫毒壅肺，内闭外脱证。

症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。

治法：解毒泻肺，益气固脱。

参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。

生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g

生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g

山萸肉15g、西洋参15g

水煎服，每日1-2剂，每4-6小时口服或鼻饲一次。

加减：

高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；

肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；

咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；

口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。

中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。

（五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

（六)重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。

1.呼吸功能支持：

（1)机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS)。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。

①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。

②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。

（2)体外膜氧合（ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO。

（3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。

2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。

3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。

六、其它

严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版)》的相关规定。

七、转科或出院标准

（一)因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。

（二)体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。

有疫情地区人感染H7N9禽流感

早检早治流程图

A.有密切接触者（包括医护人员)出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；

B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；

C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；

D.其他不明原因肺炎病例。

附件2：

人感染H7N9禽流感病例诊断程序

一、诊断程序

各省首例人感染H7N9禽流感病例由发生地省级卫生行政部门组织省级临床专家组结合病例的流行病学史、临床表现、省级疾病预防控制中心检测结果及中国疾病预防控制中心实验室复核检测结果等，按照诊疗方案进行诊断，由省级卫生行政部门报告国家卫生和计划生育委员会。

各省后续病例的诊断仍按上述程序进行，但实验室诊断依据可不需要中国疾病预防控制中心实验室的复核检测结果。

二、实验室检测程序

人感染H7N9禽流感疑似病例先由各省（区、市)的国家流感监测网络实验室和具备PCR实验室检测条件的医疗机构进行标本的检测。不具备检测条件的地区，在确保生物安全的情况下，按照规定将标本送邻近具备相应条件和资格认证的国家流感监测网络实验室和具备PCR实验室检测条件的医疗机构进行检测。

各省（区、市)首例人感染H7N9禽流感疑似病例的原始标本应在确保生物安全的情况下，送中国疾病预防控制中心进行复检确认。

后续发生的病例，各地应当将其原始标本和病毒分离物，在确保生物安全的情况下，按照规定及时送中国疾病预防控制中心。

各省（区、市)卫生行政部门应当将具备PCR实验室检测条件的医疗机构纳入人感染H7N9禽流感检测机构，开展标本检测工作，并作为诊断的实验室依据。

附件3：

人感染H7N9禽流感医院感染

预防与控制技术指南（2013年版)

为进一步指导医疗机构做好人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制工作，降低发生人感染H7N9禽流感医院感染的风险，规范医务人员行为，特制定本技术指南。

一、基本要求

（一)医疗机构应当根据人感染H7N9禽流感的流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际情况，建立预警机制，制定应急预案和工作流程。

（二)医疗机构应当开展临床医务人员的培训，提高医务人员对人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制意识、报告与处置能力，做到早发现、早诊断、早隔离、早报告。

（三)医疗机构应当加强医院感染监测工作，发现疑似或确诊人感染H7N9禽流感感染患者时，应当按照有关要求，及时报告，做好相应处置工作。

（四)医疗机构应当规范消毒、隔离和防护工作，为医务人员提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。

（五)严格按照《医疗机构消毒技术规范》的规定，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照《医院空气净化管理规范》的规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。

（六)在人感染H7N9禽流感感染患者诊治过程中产生的医疗废物，应根据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行管理和处置。

二、医院感染预防与控制

（一)发热门诊

1.应当建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，其建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求。发热门诊出入口应设有手卫生设施。

2.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接触所有患者时均应当戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。

3.医务人员应当掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。

4.医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。

5.陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。

（二)急诊

1.应当建立预检分诊制度，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。

2.应当设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。

3.医务人员应当严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。

4.诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。

（三)普通病区（房)

1.应当备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。

2.病区（房)内发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。

3. 疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可以安置在负压病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。

（四)收治疑似或确诊人感染H7N9禽流感感染患者的病区（房)

1.建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求。

2.对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进行单间隔离，经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置。

3.根据人感染H7N9禽流感的传播途径，在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离和接触隔离等措施。具体措施包括：

  （1)医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，并正确穿脱防护用品。

（2)原则上患者的活动限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施如佩戴外科口罩，防止造成交叉感染。

  （3)用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具应专人专用。非专人专用的医疗器具使用后，应当进行彻底清洁和消毒。

（4)严格探视制度，原则上不设陪护。

（五)医务人员的防护

1.医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。

2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。

3.每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。

4.医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。

（1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。

（2)可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。

（3)对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。

（4)外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。

（5)正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。

（6)处理所有的锐器时应当防止被刺伤。

（7)每个患者用后的医疗器械、器具应当按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行清洁与消毒。

（六)加强对患者的管理。

1.应当对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。

2.病情允许时，患者应当戴外科口罩；指导患者咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应当使用清洁剂洗手或者使用手消毒剂消毒双手。

3.患者出院、转院后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末消毒。

4.患者死亡后，应当及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应当经上述处理后，按照规定深埋。