| 卫生行政许可类别□1、餐饮服务许可□2、公共场所卫生许可□3、供水单位卫生许可 | |
| 单位名称 蒲江县XX旅店 原许可证号 川卫证字（2010)第51013100XX号 单位地址 蒲江县XX镇X街X号 | |
| 变更内容： □1、变更单位名称 原 蒲江县XX旅店 更换为蒲江县XX镇XX旅店 □2、变更法定代表人/业主 原吴XX 更换为 张XX □3、变更生产经营地址 原蒲江县XX镇X街X号更换为蒲江县XX镇X街XX号（实际经营地址未变) □4、变更许可范围 原 旅店、理发店 更换为 旅店 | |
| 申请单位 蒲江县XX旅店 （盖章) 申请人 李XX 申请日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 联系电话 135XXXXXXXX | |
| 收到申请表日期 年 月 日 卫生监督员签名 | 审核意见 卫生监督员签名 年 月 日 |
| 县卫生监督机构意见 （公章) 年 月 日 | |
| 备注： 已领取变更后的卫生许可证 许可证编号 发证日期 年 月 日 签收人 年 月 日 |
