文件名称：市卫生局关于印发武汉市社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范的通知
制订单位：武汉市卫生局办公室
文件编号：武卫〔2007〕134号
制订日期：2007年7月11日
关 键 词：社区 防治 规范 通知
市卫生局关于印发武汉市社区卫生服务机构
糖尿病防治工作规范的通知
各区卫生局、市疾病预防控制中心：
现将《武汉市社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范》（以下简称《规范》)印发给你们，请认真遵照执行。各中心城区卫生局要组织社区卫生服务机构专业人员认真学习，以家庭医生团队为技术骨干，严格按照《规范》开展社区糖尿病防治工作。各级疾病预防控制机构要按照《规范》要求，对社区卫生服务机构开展糖尿病防治工作进行技术指导。各社区卫生服务机构要认真依据《规范》，切实做好社区糖尿病防治各项工作。
武汉市社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范
（试行)
为进一步规范我市社区卫生服务机构糖尿病的防治工作，降低人群糖尿病发病水平，减少并发症，提高糖尿病患者的生活质量，特制定本规范。
第一章 糖尿病的诊断标准和分型
一、糖尿病的诊断标准
（一)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L；
（二)空腹血浆葡萄糖（FPG)≥7.0mmol/L；
（三)口服葡萄糖耐量实验中，2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L。具体见下表：
糖尿病的诊断标准
血糖浓度[mmol/L(mg/dl)] | |
全血 | 血浆 静脉 |
静脉 毛细血管 | |
糖尿病 空腹 ≥6.1(110) ≥6.1(110) ≥7.0(126) 或负荷后2小时 ≥10.0(180) ≥11.1(200) ≥11.1(200) 或两者 | |
糖耐量受损（IGT) 空腹（如行检测) ＜6.1(110) ＜6.1(110) ＜7.0(126) 及负荷后2小时 ≥6.7(120) ≥7.8(140) ≥7.8(140) ＜10.1(180 ＜11.1(200) < 11.1(200) | |
空腹血糖受损（IFG) 空腹 ≥5.6(100) ≥5.6(100) ≥6.1(110) ＜6.1(110) ＜6.1(110) ＜7.0(126) 及负荷后2小时（如检测) ＜6.7(120) ＜7.8(140) ＜7.8(140) | |
正常 空腹 ＜5.6(100) ＜5.6(100) ＜6.1(110) 负荷后2小时 ＜6.7(120) ＜7.8(140) ＜7.8(140) |
世界卫生组织（WHO)1999年诊断标准
二、糖尿病的分型
目前临床上将糖尿病分为四型，即1型糖尿病，2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。
（一)1型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)
1.免疫介导性；
2.特发性。
（二)2型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗)
（三)其他特殊类型糖尿病
1.β细胞功能的遗传缺陷；
2.胰岛素作用的遗传缺陷：A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等；
3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病等；
4.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他；
5.药物或化学物诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他；
7.免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他；
8.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、Prader-Willi综合征及其他。
（四)妊娠糖尿病（GDM)
第二章 糖尿病患者及高危人群的发现和登记
一、发现方式
（一)机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖，发现血糖异常者，建议其到综合医院接受进一步检查，以明确诊断。
（二)重点人群筛查：筛查方法可采用空腹血浆血糖（FPG)或口服75g葡萄糖后2小时血糖（2hPG)测定筛选。
（三)主动检测：通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。
（四)收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视、建立居民家庭健康档案等机会，收集在医院确诊的糖尿病患者。
（五)其他途径：如健康体检、健康咨询、义诊等。
二、高危人群的识别
符合下列任一条件者，即为糖尿病高危人群，建议其进行血糖检查：
（一)以往有轻度血糖升高（糖耐量受损IGT或空腹血糖受损IFG)者；
（二)有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病)；
（三)肥胖或超重者（BMI≥24kg/m2)；
（四)有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg)者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；
（五)高血压患者（血压≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者；
（六)有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L)和/或高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L)者；
（七)年龄≥45岁,且常年不参加体力活动者；
（八)使用一些特殊药物者：如糖皮质激素、利尿剂等。
三、糖尿病患者和高危人群的登记
对确诊的糖尿病患者，应按要求及时填写慢病登记卡（附录1)和建档，并实行计算机管理。同时要对门诊发现的四类高危人群（高血脂、高血压、IFG/IGT者、超重/肥胖者)进行登记（附录4)。
第三章 高危人群的管理
一、登记。对糖尿病高危人群进行登记；
二、干预手段。控制危险因素，提供合理膳食、经常性体力活动、控制体重、戒烟限酒的指导和心理咨询等服务；
三、定期检测。每年检测一次空腹血糖和／或进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT)（如进行OGTT有困难，可测空腹血糖，但应注意仅测空腹血糖有漏诊的可能性)；
四、建档管理。对于糖耐量受损（IGT)和空腹血糖受损（IFG)者，建立糖尿病档案，填写基本情况表（附录2)，纳入常规管理。常规管理工作内容见附录9；
五、药物治疗。对于IGT和空腹血糖受损（IFG)伴有超重、肥胖者，在IGT、IFG干预内容的基础上，可给予相应的药物治疗（如：双胍类)。
第四章 糖尿病患者的管理
社区卫生服务机构对1型糖尿病患者和2型糖尿病患者进行规范化管理。
一、管理原则
（一)根据患者病情、个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划；
（二)采取非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测等综合性措施；
（三)开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力；
（四)及时发现问题，并采取适当的干预措施；
（五)结合患者日常自我管理，组成连续、动态的管理。
二、随访管理级别
（一)常规管理
1.常规管理的对象
（1)血糖水平比较稳定的患者；
（2)无并发症或并发症稳定的患者；
（3)不愿意参加强化管理的患者。
2.常规管理内容
（1)要求随访每年至少4次；
（2)教育患者规范性服用药物；
（3)向患者强调非药物治疗的重要性，并为他们提供个体化的非药物治疗方案（请参阅附录12及其他有关资料)；
（4)为每位参与管理的患者填写基本情况表（1张/年)和随访表（1张/季度)。基本情况表和随访表分别见附录2和附录3；
（5)请患者填写自我管理表（见附录6)；
（6)按常规管理的要求建议患者做相应的检查（见附录10)。
（二)强化管理。
1.强化管理的对象
（1)血糖控制情况差，已有早期并发症的患者；
（2)自我管理能力差的患者；
（3)其他特殊情况（妊娠期，围手术期，1型糖尿病等)；
（4)治疗上有积极要求，相对年轻病程短的患者。
2.强化管理内容
管理内容同常规管理，但随访频次每年至少10次；同时按强化管理的要求建议患者做相应的检查（见附录10)。
三、档案管理
社区卫生服务机构对确诊为糖尿病的患者建立糖尿病专档，进行管理。档案内容包括：糖尿病患者基本情况表（见附录2)、糖尿病患者随访记录表（见附录3)、患者自我管理情况表（见附录6)、糖尿病患者转诊记录表（如需要)、相关检查结果等。
四、糖尿病患者的信息管理
（一)报告：对收集的糖尿病患者信息进行统计分析，按要求完成本规范所附的统计报表（附录5)和其他统计报表，并按时上报至报表所规定的机构。
（二)资料存档：将原始报告资料、月报、季报及分析报告等按年度存档，并实行档案规范化管理。
五、糖尿病管理的工作步骤
糖尿病患者管理的工作步骤请参阅高血压患者管理的工作步骤。
六、糖尿病患者管理效果评估
社区糖尿病患者，每年年终按其全年监测管理控制情况进行评估，分为优良、尚可和不良。
优良：全年有3/4以上时间血糖控制在理想和良好水平（≥9个月)
尚可：全年有1/2以上时间血糖控制在理想和良好水平（≥6个月)
不良：全年有1/2以下时间血糖控制在理想和良好水平（<6个月)
一年内如有新的并发症或病情不稳、住院治疗者均视为不良。血糖控制目标值（见附录11)。
第五章 糖尿病患者的转诊
社区卫生服务机构应将符合下列情况之一的糖尿病患者，及时转到二级以上医院治疗：
一、妊娠和哺乳期妇女；
二、规律药物治疗复诊两次，血糖控制不满意；
三、血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；
四、血糖波动很大，临床处理困难者；
在随访过程中出现新的靶器官损害。如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞)、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压、视力模糊。
五、下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；
六、患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；
七、糖尿病急症：此类患者作紧急处理后尽快转诊。
第六章 全人群健康教育
以健康教育和健康促进为主要工作内容，开展糖尿病全人群管理，主要包括：
一、根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和定期发放健康教育材料等)，宣传糖尿病防治知识；有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健康知识，提高对糖尿病及其危险因素的认知，提高健康意识；
二、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境，支持内容包括：讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等；
三、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为指导。
第七章 糖尿病的非药物治疗
一、原则
（一)糖尿病非药物治疗是糖尿病治疗的基础，应终身进行。除糖尿病急症、严重并发症或伴发病外，均应在开始药物治疗前首先或与药物治疗同时进行。
（二)糖尿病非药物治疗要与患者和高危人群的日常生活相结合，要个体化、具体化。
（三)针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒。
（四)定期进行患者随访，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。
二、非药物治疗方法请参考附录12。
第八章 考核与评估
糖尿病管理的督导、考核、评估指标与高血压类似，请参阅高血压防治规范的相关内容。
《武汉市社区卫生服务机构糖尿病防治工作考核细则》见附录13。
