武卫计办〔2013〕87号
各区卫生局，武汉经济技术开发区社会发展局、东湖新技术开发区教育文化卫生局、东湖生态旅游风景区经济社会发展局、武汉化工区社会事业局，各有关医疗卫生单位：
为了加强我市医疗机构制度化、规范化建设，提高医疗机构医疗服务质量，按照《武汉市医疗机构依法执业监督巡查标准》及《湖北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》的规定，市卫生计生委组织市卫生监督所，对市直管医疗机构进行了2013年第二季度监督巡查，现将有关情况通报如下：
一、检查标准及内容
本轮检查按照《医疗机构依法执业与传染病防治工作检查评价表》，重点检查卫生技术人员、实验室生物安全、医疗废物和污水处理、传染病疫情报告，共计305分，并对第一轮监督巡查发现的问题进行复查。
二、检查基本情况
（一)检查对象。本轮检查对象为明确由市卫生监督所进行日常监督管理的各类医疗机构。实际检查医疗机构148家，其中公立医疗机构67家，社会医疗机构81家。另5家医疗机构因执业地点变更、歇业等原因未开展诊疗活动。
（二)总体情况。本轮检查重点为卫生技术人员、实验室生物安全、医疗废物和污水处理、传染病疫情报告，总分305分。对148家受检单位的打分情况进行百分制标化后，有63家医疗机构无扣分项目，占42.57%；有79家得分在90-100分之间，占53.38%；有6家得分在80分-90分之间，占4.05%。没有医疗机构得分在80分以下。得分情况较第一季度检查有明显提高。医疗机构扣分情况详见附件1。
（三)检查结果。
1.卫生技术人员。本轮148家受检查机构中，存在不规范情况的医疗机构4家，占总数的2.70%。其中，公立医疗机构1家，占实际检查的公立医疗机构的1.49%；社会医疗机构3家，占实际检查社会医疗机构的3.70%。各类医疗机构对卫生技术人员的管理比较规范，出现的问题相对较少。
2.实验室生物安全。本轮受检查医疗机构涉及实验室生物安全的有125家，其中公立医疗机构60家，社会医疗机构65家。存在不规范情况的医疗机构53家，占涉及实验室生物安全的医疗机构总数的45%，其中公立医疗机构27家，占实际检查的公立医疗机构的45%；社会医疗机构26家，占实际检查社会医疗机构的40%。
在实验室生物安全检查中，主要问题是实验室门口处无挂衣装置、实验室生物安全制度不健全、实验室出口处未设置洗手池、实验室废弃血液等运出前未处理、实验室门不能自动关闭，分别占到总检查机构数的10.40%、9.60%、8%、8%和6.40%。
3.医疗废物和污水处理。本轮受检查医疗机构涉及医疗废物处置和污水处理的147家，其中公立医疗机构66家，社会医疗机构81家。存在不规范情况的医疗机构55家，占总数的37.41%，其中公立医疗机构29家，占实际检查公立医疗机构数的43.93%；社会医疗机构26家，占实际检查社会医疗机构数的32.10%。
在医疗废物和污水处理检查中，主要问题是未建立从事医疗废物处置人员健康档案、医疗废物处置人员无防护用品或防护不全、医疗废物处置登记记录不全、医疗废物处置人员未体检、无医疗废物工作人员防护培训及健康检查规定，分别占到总检查机构数的11.56%、10.20%、4.76%、4.08%和3.40%。
4.传染病疫情报告。本轮受检查医疗机构涉及传染病疫情报告的有138家，其中公立医疗机构66家，社会医疗机构72家。存在不规范情况的医疗机构35家，占总数的25.36%。其中公立医疗机构10家，占实际检查的公立医疗机构的15.15%；社会医疗机构25家，占实际检查社会医疗机构的34.72%。
在传染病疫情报告检查中，主要问题是无培训计划、无具体奖惩记录、无培训记录、无预检分诊制度、无自查记录，分别占到总检查机构数的8.70%、7.80%、5.80%、5.07%和5.07%。
5.其他检查项目情况。部分医疗机构仍存在违法发布医疗广告行为等情况。
（四)不良执业行为记分情况。
本季度市直管148家医疗机构中有7家因存在不良执业行为，违反《医疗机构管理办法》等法律法规，依据《湖北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》而被记分（详见附件2)。被记分的不良执业行为主要包括：使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作;医疗废弃物未按照规定进行分类收集；违反医疗广告管理等有关法律法规发布医疗广告或者医疗服务信息。
三、存在的问题
（一)实验室生物安全管理不规范。按照实验室生物安全检查的细化标准，暴露出医疗机构实验室硬件设施不达标和管理制度未落实等问题较为普遍。一方面是实验室硬件设施不到位，实验室门口处无挂衣装置、实验室出口处未设置洗手池、实验室门不能自动关闭、实验室布局不合理等问题突出；另一方面是实验室管理工作不到位，实验室生物安全管理制度不健全、实验室废弃血液等运出前未处理、有过期试剂、未建立生物安全管理组织、实验室操作人员安全防护用品不全等问题较多。
（二)医疗废物处置防护和培训不到位。未建立从事医疗废物处置人员健康档案、医疗废物处置人员无防护用品或防护不全、医疗废物处置人员未体检、无医疗废物工作人员防护培训及健康检查规定、医疗废物处置人员未培训等职业防护措施不到位的情况频繁出现。
（三)传染病疫情报告制度不健全。部分医疗机构对传染病疫情报告工作重视不够，各项制度不健全。尤其是社会医疗机构无传染病疫情报告制度培训、无预检分诊制度、无传染病疫情报告自查记录的情况较为普遍。
（四)使用非卫生技术人员从事医疗技术工作。主要问题有：医师从事本专业以外的诊疗活动；使用不具备相关资质的人员从事医疗技术工作；使用取得资质，但未经注册的医师、护士从事医疗技术工作。
（五)违规发布医疗广告。未按医疗广告审查证明核准样件发布医疗广告、利用新闻资讯服务类节目发布医疗广告、未取得医疗广告审查证明发布医疗广告、违法发布互联网医疗广告等行为仍较为严重。
四、下一步工作要求
（一)针对问题认真整改。各有关医疗机构要将本单位存在的问题，逐条制定整改措施，明确责任人，限定整改时间，按期整改到位。
1.加强实验室生物安全管理。医疗机构要加强实验室硬件设施，严格落实实验室生物安全管理制度，加强实验室安全管理工作，按要求开展实验室人员生物安全培训，切实提高生物安全意识。
2.加强医疗废物处置人员培训和防护。对医疗废物、医院污水管理相关工作人员进行专业技能培训，完善培训记录。为医疗废物、医院污水管理相关工作人员提供必要的防护物品与措施，定期进行健康体检，建立健康档案。严格落实医疗废物分类收集、登记、内部转运、暂时贮存和集中处置制度。
3.完善传染病疫情报告制度。要确定专门部门和专门人员承担传染病疫情报告工作，健全疫情报告制度、门诊工作日志制度、预检分诊制度、消毒和隔离工作制度及医疗废物管理制度，完善传染病疫情报告工作记录，定期开展传染病疫情报告培训。
4.严控非卫生技术人员执业。切实加强管理，不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作或使用卫生技术人员从事执业注册范围外的卫生技术工作。卫生技术人员严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业，不得跨类别、跨专业执业。
5.规范发布医疗广告。医疗机构应取得省级卫生行政部门、中医药管理部门发给的《医疗广告审查证明》发布医疗广告；医疗广告内容应符合国家规定；医疗广告的表现形式，不得含有国家规定不允许存在的8种情形；不得以医疗机构内部科室名义发布医疗广告。不得违法发布互联网医疗广告，互联网医疗卫生信息服务只能提供医疗卫生信息咨询服务，不得从事网上诊断和治疗活动。
（二)制定《武汉市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》。该办法已获省卫生厅同意，待市政府法制办备案审查后，将予以印发实施。该办法将不良执业行为情形进一步细化和明确,不良执业行为情形由《湖北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》规定的36种增加到83种，以进一步满足医疗质量和医疗安全管理的需求。该办法实施后，将对各医疗机构规范执业的要求进一步提高，各医疗机构要自觉增强依法执业意识。
（三)进一步加强监督管理。市卫生监督所要针对性地开展监督巡查工作，严格执行监督巡查标准，规范监督巡查考核工作流程及方法，有序开展考核工作，对存在的突出问题，重点督促整改落实；对严重违法违规行为，依法严肃查处。同时加大宣传培训力度，提高服务意识，促进医疗机构不断提高依法规范执业意识，保障医疗市场健康有序发展，维护广大人民群众的健康权益。
2013年7月19日
2013年第二季度市直管医疗机构监督巡查情况
| 序号 | 医疗机构名称 | 得分 |
| 1 | 武汉仁康胸科医院 | 83.61 |
| 2 | 武汉青菱戒毒医院 | 84.31 |
| 3 | 武汉徐家棚戒毒医院 | 84.71 |
| 4 | 武汉玛丽亚妇产医院 | 87.21 |
| 5 | 武汉武南戒毒医院 | 89.18 |
| 6 | 湖北中西医结合戒毒医院 | 89.41 |
| 7 | 武汉市黄陂区精神病医院 | 90.49 |
| 8 | 武汉市新洲区精神病医院 | 90.49 |
| 9 | 江夏区第一人民医院 | 90.82 |
| 10 | 武汉市皮肤病防治研究所 | 91.15 |
| 11 | 武汉市中西医结合医院（盘龙院区) | 91.37 |
| 12 | 武汉同和皮肤病专科医院 | 92.79 |
| 13 | 武汉美之仁医疗美容医院 | 92.94 |
| 14 | 武汉弘慈肿瘤医院 | 93.11 |
| 15 | 武汉木兰妇科医院 | 93.44 |
| 16 | 武汉伽美医疗美容医院 | 93.44 |
| 17 | 江夏区血吸虫病防治所 | 93.44 |
| 18 | 武汉市普爱医院（东院区) | 93.77 |
| 19 | 武汉市江岸区人民医院 | 93.77 |
| 20 | 武汉市新洲区妇幼保健阳逻分院 | 94.10 |
| 21 | 武汉市公安局精神病管治院 | 94.10 |
| 22 | 武汉光彩明天儿童眼科医院 | 94.12 |
| 23 | 武汉中盛医疗美容医院 | 94.43 |
| 24 | 武汉瑞泰兰丁医学检验所 | 94.44 |
| 25 | 武汉现代妇产医院 | 95.08 |
| 26 | 江夏区皮肤病防治所 | 95.08 |
| 27 | 武汉市青山区妇幼保健院 | 95.08 |
| 28 | 武汉市东西湖区妇幼保健院 | 95.08 |
| 29 | 江夏区妇幼保健院 | 95.41 |
| 30 | 武汉市中西医结合医院（汉西分院) | 95.41 |
| 31 | 武汉市中西医结合医院（利济路院区) | 95.41 |
| 32 | 武汉民馨妇科医院 | 95.74 |
| 33 | 武汉荆楚妇科医院 | 95.74 |
| 34 | 武汉欣悦妇科医院 | 95.74 |
| 35 | 江大病理诊断所 | 95.93 |
| 36 | 武汉市黄陂区皮肤病防治所 | 96.07 |
| 37 | 华中科技大学同济医学院生殖医学中心 | 96.39 |
| 38 | 武汉市职业病防治院 | 96.47 |
| 39 | 武汉仁安眼耳鼻喉专科医院 | 96.72 |
| 40 | 武汉市第二中西医结合医院 | 96.72 |
| 41 | 华中科技大学医院 | 96.72 |
| 42 | 武汉市普仁医院 | 96.72 |
| 43 | 武汉伊美尚整形美容医院 | 96.72 |
| 44 | 武汉市石化医院 | 96.72 |
| 45 | 武汉市新洲区中医院 | 96.72 |
| 46 | 武汉市武东医院 | 96.72 |
| 47 | 武汉大学医院 | 97.05 |
| 48 | 武汉市第七医院 | 97.05 |
| 49 | 武汉市妇女儿童医疗保健中心（洪山门诊) | 97.05 |
| 50 | 武汉市新洲区血吸虫病专科医院 | 97.05 |
| 51 | 武汉市江岸区妇幼保健院 | 97.05 |
| 52 | 武汉方泰医院 | 97.38 |
| 53 | 武汉五洲美莱整形美容医院 | 97.38 |
| 54 | 武汉钢铁（集团)公司劳动卫生职业病防治所 | 97.38 |
| 55 | 武汉春风自愿戒毒所 | 97.65 |
| 56 | 武汉永丰戒毒医院 | 97.65 |
| 57 | 武汉中翰整形美容医院 | 97.70 |
| 58 | 湖北爱心康复自救家园自愿戒毒所 | 98.04 |
| 59 | 武汉江南脑科医院 | 98.36 |
| 60 | 武汉同心手外科医院 | 98.36 |
| 61 | 叶子医疗美容医院 | 98.36 |
| 62 | 武汉兰卫医学检验所 | 98.36 |
| 63 | 武汉普瑞眼科医院 | 98.36 |
| 64 | 中国建筑第三工程局武汉中心医院 | 98.36 |
| 65 | 武汉都市妇产医院 | 98.36 |
| 66 | 武汉商业职工医院 | 98.36 |
| 67 | 武汉天美乳腺病专科医院 | 98.36 |
| 68 | 武汉东方博德精神病医院 | 98.36 |
| 69 | 武汉钢铁（集团)公司职工总医院 | 98.36 |
| 70 | 武汉市医疗救治中心武昌分院 | 98.36 |
| 71 | 武汉血液中心 | 98.36 |
| 72 | 武汉市精神卫生中心（游艺路院区) | 98.36 |
| 73 | 武汉市黄陂区人民医院 | 98.36 |
| 74 | 武汉市优抚医院 | 98.36 |
| 75 | 武汉市新洲区妇幼保健院 | 98.36 |
| 76 | 武汉市新洲区人民医院 | 98.36 |
| 77 | 武汉市东西湖区人民医院 | 98.36 |
| 78 | 武汉市第九医院 | 98.36 |
| 79 | 武汉市蔡甸区皮肤病防治所 | 98.36 |
| 80 | 武汉市江夏区中医医院 | 98.69 |
| 81 | 武汉市第八医院 | 98.69 |
| 82 | 武汉市黄陂区妇妇幼保健院 | 99.02 |
| 83 | 武汉市第三医院（关山院区) | 99.02 |
| 84 | 武汉市第六医院 | 99.02 |
| 85 | 武汉市中医医院（二桥院区) | 99.02 |
附件2
2013年第二季度市直管医疗机构不良执业行为记分情况
| 序号 | 机构名称 | 本季度记分 | 主要不良执业行为 |
| 1 | 武汉美之仁医疗美容医院 | 6 | 使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；医疗废弃物未按照规定进行分类收集，共扣6分。 |
| 2 | 武汉爱尔眼科医院（武昌院区) | 4 | 违反医疗广告管理等有关法律法规发布医疗服务信息，扣4分。 |
| 3 | 武汉真爱妇科医院 | 4 | 违反医疗广告管理等有关法律法规发布医疗服务信息，扣4分。 |
| 4 | 武汉方泰医院 | 4 | 违反医疗广告管理等有关法律法规发布医疗服务信息，扣4分。 |
| 5 | 武汉市第七医院 | 4 | 违反医疗广告管理等有关法律法规发布医疗服务信息，扣4分。 |
| 6 | 武汉五洲美莱整形美容医院 | 4 | 违反医疗广告管理等有关法律法规发布医疗服务信息，扣4分。 |
| 7 | 武汉伊美尚整形美容医院 | 4 | 违反医疗广告管理等有关法律法规发布医疗服务信息，扣4分。 |
