湖南省初中级卫生专业技术资格证书
遗失补发申请审核表
填报日期： 编号：
个人 基本 情况 | 姓 名 |
| 性 别 |
| 出生年月 |
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身份证号码 |
| 现工作单位 |
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单位电话 |
| 个人电话 |
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考试级别 |
| 考试专业 |
| 考试通过年份 |
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遗失声明内容时间 |
签名： 年 月 日 | |||||||||||||
材料审核意见 | 序号 | 材料名称 | 份数 | 备 注 | 市州卫生局预审 | 省卫生厅复核 | ||||||||
1 | 登载遗失声明的报刊原件及复印件 | 各1份 | 复印件签 署意见 |
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2 | 卫生专业技术资格考试登记表复印件 | 1份 | 复印件签 署意见 |
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3 | 近期二寸免冠同底（与《卫生专业技术资格考试登记表》所贴照片同底)彩色照片 | 1张 | 装袋并注明单位、姓名 |
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所在单位意见 | 情况属实，同意该同志申请补发证书。
经办人： 年 月 日 （章) | 市州 卫生 局人 事（政 工)科 意见 | 情况属实，同意该同志申请补发证书。
经办人： 年 月 日 （章) | 省卫生厅职改办审查意见 | 情况属实，同意该同志申请补发证书。
经办人： 年 月 日 （章) | |||||||||
补发证书日期 |
| 补发 证书 编号 |
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