粤卫函〔2013〕950号
各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会，fo山市顺德区人口和卫生药品监督局，部属、省属驻穗医药院校附属医院：
2013年7月以来，我省中山、广州、fo山等多个地市先后发生登革热传染病疫情。截至10月21日，今年全省共报告登革热病例1568例，比去年同期上升697%，重症病例4例，无死亡病例。为进一步做好疫情应对，有针对性地指导开展救治工作，现就做好登革热医疗救治有关工作通知如下：
一、高度重视，加强组织领导。各级卫生计生行政部门要高度重视登革热医疗救治工作，按照“早发现、早报告、早诊断、早治疗”的防控方针，扎实做好登革热医疗救治工作。我委成立省登革热医疗救治专家组（见附件1)，负责对全省登革热诊断、救治工作的指导。疫情高发地区亦要成立本地区的专家组。各级医院可根据本院实际组建医疗救治专家小组。
二、规范医疗救治工作。我委组织制定了《广东省登革热诊疗指引（2013年版)》（见附件2，以下简称《指引》)。各地要按照《指引》做好登革热患者的诊断、治疗等工作。根据疫情情况，各地要指定登革热定点收治医院。定点收治医院要开辟专门医疗区域、预留足够床位、配备必要设备，提高救治能力，确保患者得到及时、有效救治。收治医疗机构要做好院内防蚊、灭蚊工作，并对登革热患者做好防蚊隔离，避免院内交叉感染。要按照《指引》科学诊断登革热临床诊断普通病例和重症病例，要认真研究分析患者临床特点和病程规律，及时总结救治经验，提高患者的诊断和医疗救治水平。
三、提高重症病例医疗救治水平。各地要指定综合实力强、具备相应救治能力的医院作为重症病例定点收治医院，集中收治急、危、重症病例。各级卫生计生行政部门和医疗机构要规范重症病例的会诊、转诊和专家派出制度，准确掌握重症病例的治疗情况和病情变化。各级各类医疗机构要及早发现、诊断重症病例，及时转诊，并根据病情需要及时邀请登革热医疗救治专家组进行指导，进一步提高重症病例救治水平。
四、加强医务人员培训。各级卫生计生行政部门和医疗机构要组织开展对医务人员的培训，尤其是加强重点地区基层医务人员的培训，强化医务人员登革热发现意识，提高诊断及救治能力。
五、落实报告登记制度。各医疗机构要落实门诊发热病人的登记制度，加强对发热、头痛、肌肉痛、皮疹和面、颈、胸部潮红（即三红征)等症状病人的筛查，发现疑似、临床诊断或实验室确诊登革热病例应在诊断后24小时内填写报告卡进行网络直报。
附件：1.广东省登革热医疗救治专家组名单
2.广东省登革热诊疗指引（2013年版)
省卫生计生委（代章)
2013年10月29日
附件1
广东省登革热医疗救治专家组名单
组 长: 张复春 广州市第八人民医院主任医师
副组长: 李 刚 中山大学附属第三医院主任医师
何剑峰 省疾病预防控制中心主任医师
成 员: 蔡卫平 广州市第八人民医院主任医师
王 建 广州市第八人民医院主任医师
谭行华 广州市第八人民医院主任中医师
洪文昕 广州市第八人民医院副主任医师
舒 欣 中山大学附属第三医院副主任医师
雷瑞祥 中山大学附属第三医院副主任医师
陈旦红 省人民医院副主任医师
曾 勉 中山大学附属第一医院副主任医师
郭亚兵 南方医科大学南方医院主任医师
徐 兵 南方医科大学南方医院主任医师
张忠德 省中医院主任医师
徐 翼 广州市妇儿中心主任医师
高文军 中山市第二人民医院主任医师
柯昌文 省疾病预防控制中心主任技师
附件2
广东省登革热诊疗指引（2013年版)
登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。登革热广泛流行于全球热带及亚热带地区。参照WHO 2009年《登革热诊疗指南》，结合今年广东及全国各地的登革热疫情及临床特点，制定登革热及重症登革热诊疗指引。
一、病原学
登革病毒属于黄病毒科中的黄病毒属。成熟的登革病毒颗粒呈球形，直径45～55nm。有4个血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4)，4种血清型均可感染人。
登革病毒对各种物理化学因素敏感。50℃ 30 分钟或54℃ 10 分钟、超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH 7～9时最为稳定，在－70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。在4℃条件下，患者血清的感染性可保持数周之久。
二、流行病学
（一)传染源。
登革热患者、隐性感染者、带病毒动物、伊蚊是登革热的主要传染源和宿主。
（二)传播途径。
主要是经媒介伊蚊叮咬吸血传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白蚊伊蚊。
（三)易感人群。
人对登革病毒普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体会对同型病毒产生较巩固的免疫力，并可持续多年，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，则可能因为体内的免疫反应，出现严重的临床表现。
（四)重症登革热高危人群。
包括二次感染患者 ；伴有基础疾病者（哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全、糖尿病、高血压、心脏病、肝硬化等)；婴幼儿、老人及孕妇；严重营养不良者等。
（五)流行特征。
登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区，我国主要流行于广东、云南、浙江等地；登革热主要发生于夏秋雨季，在广东省为5～11月，在地方性流行区有隔数年周期性发病率升高的趋势。
三、临床表现
潜伏期一般为3～15天，通常 5～8天。
登革病毒感染可表现为隐性感染、登革热及重症登革热。WHO 2009年颁发了新的登革热诊治指南，更改以往的登革热分级方法，根据病情将其分为普通登革热及重症登革热两种临床类型。登革热病程分为急性期、极期和恢复期三个阶段。
（一)登革热的临床表现。
登革热的临床表现复杂多样，其特征为突起发病，发热是最常见的症状，24小时体温可达39℃以上，发热一般持续5～7天。部分病例于发热3～5天后，体温降至正常1～3天后再次升高，称为双峰热。发热时多伴畏寒、全身肌肉、骨骼和关节痛及眼球后痛、乏力、充血性皮疹、食欲不振等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、多形性皮疹等。部分病人可出现出血性皮疹、出血倾向、腹痛、呕吐、束臂试验阳性等表现。
登革热在发病过程中如出现下述症状之一者，可能会发展为重症登革热，这些症状包括高热（体温>39℃)超过72小时；严重消化道症状（腹痛、腹泻、严重呕吐)；血压下降；昏睡或烦躁不安；皮肤瘀点或鼻血丑、牙龈出血；尿少；心肌损伤等。
重症登革热的临床特点。
登革热患者在发热后期或热退后病情加重，出现严重出血包括皮肤瘀斑、呕血、黑便、阴道流血、血尿、颅内出血等；严重血浆渗漏表现，如血液浓缩（红细胞压积较基础值升高20%以上或者治疗后降低20%以上)、心包积液、胸水、腹水、急性胆囊壁增厚、低蛋白血症等，严重者出现休克以及心、肺、肝、肾及脑等重要器官损害。
（三)实验室及影像学检查。
1.血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第4～5天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至10×109/L以下。
2.尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。
3.血生化检查：半数以上出现转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分病例有心肌酶及血尿素、血肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶（ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶（AST)有轻度到中度升高，少数病例可出现总胆红素升高、血清白蛋白降低等。部分病例可出现血钾降低等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。
4.影像学检查：CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分病例有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症病例的B超可发现胆囊壁一过性增厚，还可出现心包积液、腹腔积液、盆腔积液。CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。
5.病原学检测：可采集急性药品数据期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
（1)登革热抗原（NS1)检测：血清登革病毒抗原检测阳性，可作为早期诊断指标。
（2)核酸检测：对患者血清标本采用real time PCR（或RT-PCR)检测登革病毒核酸。
（3)病毒分离：从患者血液标本等中分离出登革病毒。
（4)登革病毒抗体IgM/IgG检测：血清登革病毒抗体检测阳性。
（5)恢复期血清特异性IgG抗体水平呈4倍以上升高。
（四)预后。
登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、合并症等。死亡病例多见于重症登革热，主要死因是多器官功能衰竭。
四、诊断与鉴别诊断
（一)登革热的诊断。
根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者血清标本中分离出登革病毒或NS1抗原，或登革病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清登革病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高等，做出登革热的诊断。
1.诊断标准。
（1)疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生)，或有白细胞和血小板减少者。
（2)临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。
（3)确诊病例：疑似或临床诊断病例，并且从患者早期血清标本中分离出登革病毒，或检测出登革病毒核酸或NS1抗原，或恢复期血清登革病毒特异性IgG抗体水平呈4倍以上升高者。
（二)重症登革热的诊断。
1.符合典型登革热的症状、体征；
2.有下列情况之一者：
严重出血,包括皮肤瘀斑、呕血、黑便、阴道流血、血尿、颅内出血等；
严重血浆渗漏，包括休克、血液浓缩（红细胞压积较基础值升高20%以上或者治疗后降低20%以上)、心包积液、胸水、腹水、急性胆囊壁增厚、低蛋白血症等；
重要脏器严重损伤：严重肝损伤（ALT和/或AST大于正常值上限10倍以上或总胆红素大于正常值2倍以上)、急性肺损伤、ARDS、急性肾功能不全、急性病毒性心肌炎、脑病（脑炎、脑膜脑炎、精神障碍)、失明等。
（三)鉴别诊断。
登革热的临床表现多样性，应在其不同病期与下列疾病细致鉴别，发热期与基孔肯雅热、流感、感冒、钩体病、肾综合征出血热等鉴别；极期与麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病、疟疾等鉴别；脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别；休克的病例与败血症、过敏性休克等鉴别；白细胞、血小板减低明显者，与血液系统疾病、伤寒、立克次体病等鉴别。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
五、治疗
治疗原则是早发现、早隔离、早治疗。目前尚未有特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。
（一)一般治疗。
1.卧床休息，清淡饮食；
2.防蚊隔离至退热及症状缓解；
3.监测神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量；
4.监测三大常规、电解质、血糖、心肌酶、凝血功能及肝肾功能、心电图、胸片、腹部B超等；
（二)对症治疗。
1.退热：以物理降温为主；
2.补液：口服补液为主；
3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理；
4.激素使用：中毒症状严重者可短期少量使用糖皮质激素。
（三)重症登革热的治疗。
重症登革热病例应动态监测神志、呼吸、心率、血压、血氧饱和度、尿量、血细胞比容、血小板及血液酸碱度等。对出现严重血浆渗漏伴休克或呼吸窘迫、严重出血、重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗及器官支持治疗。顽固性休克及重要器官功能衰竭者及早转ICU治疗。
1.补液原则：重症登革热补液原则是在维持良好的组织器官灌注和尿量达约0.5ml/kg/小时的前提下，应尽量减少静脉补液量，当血浆渗漏减少时应逐步减少静脉补液量。根据患者红细胞压积、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量。要避免出现补液过量，补液过量导致大量胸腔积液和腹水是引起重症登革热患者出现急性呼吸窘迫的常见原因。
2.抗休克治疗：重症患者病情进展迅速，出现休克时尽早液体复苏。静脉给予等渗晶体液、血浆或白蛋白扩容，监测红细胞压积调整液体复苏方案，及时合理使用血管活性药物。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗，及时纠正酸碱失衡。其它可参照脓毒性休克治疗原则。
3.止血治疗：
（1)出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗。
（2)输注红细胞。
（3)血小板小于20×109/L者应输注血小板。但是在有外科或者产科情况的患者也可以输注血小板或新鲜冰冻血浆预防术中严重出血。
4.其他治疗：在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。对出现颅内高压的病例应及时应用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，必要时于6～8小时后重复使用。对出现呼吸衰竭和心衰患者及时给予氧疗及人工呼吸机治疗，急性肾功能衰竭者及时给予透析治疗。
六、登革热中医辩证治疗
（一)辨证选择口服中药汤剂、中成药。
1.卫气同病证。
症候：发热恶寒，头痛，身骨疼痛，颜面潮红，四肢倦怠，口微渴。舌边尖红，苔或白或黄而浊，脉浮数或濡数。
治法：清暑化湿，透表解肌。
推荐方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。
中成药：抗病毒口服液2支，一天三次。
2.气分热盛证。
症候：壮热面赤，皮肤斑疹，烦渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌红苔黄，脉洪数。
治法：清热保津，宣郁透邪。
推荐方药：白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等。
中成药：体外培育牛黄，冲服，每次0.3g，每天一次。
3.邪伏膜原证。
症候：寒战、壮热，或但热不寒，头痛而重，面目红赤，肢体沉重酸楚，纳呆，胸脘满闷，呃逆或呕吐，小便短赤。舌赤，苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。
治法：疏利透达，辟秽化浊。
推荐方药：达原饮加减。槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等。
中成药：小柴胡冲剂1小包，一天三次。
4.瘀毒交结证。
症候：发热或身热已退，头晕乏力，纳呆欲呕，腹痛拒按，肌肤瘀斑，便下脓血或并见其他出血证。舌暗红，苔少，脉细涩。
治法：活血化瘀解毒。
推荐药物：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、生地黄、赤芍、田七、丹皮、大黄、白花蛇舌草、青蒿、枳壳、紫珠草等。
（二)辨证选择中药制剂。
可选择清热解毒、凉血化瘀、益气扶正类制剂。
七、解除隔离标准
患者一般病程已超过5天，并且热退24小时以上可解除防蚊隔离。
八、出院标准
（一)登革热病例，热退48小时以上同时临床症状缓解；或病程超过7天，热退24小时以上，症状缓解可予出院。
（二)重症登革热病例，热退72小时以上，临床招生简章症状明显改善、无出血倾向，血小板恢复至50x109/L以上，可予出院。
