江门市城乡居民大病保险实施方案（试行)
为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本医疗保障能力和质量。根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号)、《广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案》（粤府办〔2012〕31号)和《关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行)的通知》（粤办函〔2013〕134号)的精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以人为本，把维护人民群众健康权益放在首位，以大病保险引入商业保险机构承保为突破口，进一步深化医疗保险制度改革，建立健全多层次医疗保障体系，切实解决人民群众大病医疗费用负担重等问题，更好地满足人民群众基本医疗保障需求。
二、改革目标
大病保险是通过引入市场机制，加快建立我市城乡居民大病保险制度，在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。到2014年，城乡居民大病保险实际支付比例不低于50%,城乡居民医疗保障最高支付限额达到30万元。至“十二五”期末，我市城乡居民政策范围内住院费用支付比例达到75%以上，与实际住院费用支付比例之间的差距明显缩小。
三、基本原则
城乡居民大病保险基本原则：坚持以人为本，统筹安排；坚持政府主导，专业运作；坚持责任共担，持续发展；坚持因地制宜，机制创新。
四、基本内容
城乡居民大病保险按照市级统筹的原则，实行筹资标准、待遇水平、招标方式、保险赔付、资金管理“五统一”。城乡居民大病保险可根据筹资、管理和保障需求，逐步提高保障能力，保障范围、支付比例、最高赔付额和筹资标准等的调整，由市人力资源社会保障、财政、社保等部门提出调整意见，报市政府批准后执行。
（一)保障对象。
城乡居民大病保险保障对象为我市城乡居民基本医疗保险（下称城乡医保)的参保人员。由市政府统一委托市社保局为全市城乡医保参保人集体向承办大病保险商业保险机构投保。
（二)保障范围。
1.赔付范围。城乡居民大病保险资金用于支付参保人患大病发生高额医疗费用情况下，需个人负担的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（下称范围内医疗费用)，即在社保年度内，参保人住院（含纳入住院标准结算的特定病种，下同)基本医疗保险最高支付限额以下的累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用)和基本医疗保险最高支付限额以上的范围内医疗费用（两项费用以下简称自付医疗费用)。大病保险基本用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围、定点服务机构管理、参保人就医管理、待遇支付（含先行支付)管理等办法统一按我市基本医疗保险相关规定执行。
2.起赔标准。参保人个人年度累计自付部分的住院医疗费用达到起赔标准后，纳入城乡居民大病保险保障范围。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，城乡居民大病保险的起赔标准原则上应与上一年度当地农村居民年人均纯收入相当，不高于当地城镇居民年人均可支配收入。城乡居民大病保险起赔标准为1万元。
（三)保障水平。
城乡医保住院医疗费用基金年度内累计最高支付限额为20万元，城乡居民大病保险年度内累计最高赔付限额为10万元。城乡居民大病保险具体赔付办法如下：
1.城乡医保参保人超过1万元以上、6万元（含6万元)以内的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付60%；
2.城乡医保参保人超过6万元以上的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付70%。
3.在非定点医疗机构发生的费用，城乡居民大病保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。
4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，城乡居民大病保险在上述比例的基础上降低20个百分点。
（四)筹资标准。
结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平、参保人高额医疗费用负担以及城乡居民大病保险保障责任等因素，科学合理确定大病保险的筹资标准。大病保险筹资标准按公开招标结果及市政府批准的调整意见执行。
（五)资金来源。
城乡居民大病保险资金分别从城乡居民医保基金累计结余和当年个人缴费中筹集。城乡居民大病保险资金按城乡医保参保人数和筹资标准统一从城乡医保基金中划入。2014年从城乡医保个人缴费中按每人每年10元标准划入，其余部分从城乡居民医保基金累计结余中划入。
五、城乡居民大病保险承办
（一)商业保险机构承办大病医保的准入条件。
1.承办大病保险的商业保险机构符合法律规定的经营健康保险业务的条件，且依法取得承办大病保险业务的资质，在我国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备充足的偿付能力。
2.商业保险机构总部同意其分支机构参与承办我市的大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算。拟承办大病保险的商业保险分支机构参与招标前连续3年未受到过我市监管部门或其他行政部门的重大处罚，具有良好的市场信誉。
3.在我市设立中心支公司以上分支机构，具备完善的服务网络；配备医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。
（二)招标承办。
1.承办机构确定。市人力资源社会保障局按照有关规定拟定招标文书，由市政府采购机构按照《政府采购法》规定的招标方式和程序进行招标。通过公开招标确定一家商业保险机构，统一承办全市城乡居民大病保险和职工大病保险。招标过程中出现废标的，应当重新组织招标。经重新招标仍未能成立或上一个保险合同到期时仍未完成招标的，经市政府批准，可依法采用竞争性谈判、询价或单一来源方式，确定承办我市大病保险的商业保险机构，确保大病保险政策的延续。出现商业保险机构中途退出等特殊情况，城乡居民大病保险业务由市社保局组织各市、区社会保险经办机构承办。
2.科学制定保障方案。根据城乡医保相关数据，承办商业保险机构应建立精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，在本实施方案规定的大病保险专属产品框架下与市人力资源社会保障部门协商确定城乡居民大病保险的保障方案（包括保障对象、责任范围、除外责任、筹资标准、起付标准、支付比例、监管服务内容等)。
（三)合同管理。
1.市社保局应与中标或按规定确定的商业保险机构签订承办城乡居民大病保险合同，明确双方的权利和责任，合理确定筹资及保障水平，依法建立质量保证机制，规范退出流程。合约期限为三年。城乡居民大病保险合同要依据大病保险政策规定，明确统筹层次、筹资标准、保险赔付率、费用比例、保障水平和盈利率，对超额结余和政策性亏损情况的处理措施，以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确承办方需配备的人员数量、工作规范、开展城乡居民健康预防保障工作及服务项目要求等内容，明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工，明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式，明确对承办方的考核指标及对违约情形（包括提前终止或解除保险合同)的处罚措施等。
2.加强对合同履行情况的监督。任何一方违约的，应按合同约定承担违约责任。商业保险机构中途不得单方退出。商业保险机构不依合同履行责任的，3年内不得承办城乡居民大病保险业务。商业保险机构若下一合同期不再参与投标，须提前半年通知招标人，并配合招标人妥善做好衔接过渡工作。
（四)盈利与风险管理
中标的商业保险机构承担经营风险，在自负盈亏前提下，遵循收支平衡、保本微利的原则，确保基金良性运行，并依照合同协议按时足额支付相关医疗费用，承担开展大病保险业务相关费用。大病保险资金结余超过合同约定盈利率以上部分返还城乡医保基金。因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定由城乡医保基金进行适当补偿，非政策性亏损由商业保险机构承担。大病保险资金实行专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。中标的商业保险公司服务成本由大病医保成本核算工作领导小组审核确定。大病医保成本核算工作领导小组由市人力资源社会保障、财政、卫生、审计和社保等部门组成，成本审核办法另行制定。
（五)服务管理。
1.中标的商业保险机构要以方便参保人员为原则，在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险的衔接，根据参保人分布情况，设立服务网点或流动服务站，优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务，实现资源共享、结算同步、监管统一，为患者提供便捷的医疗费用结算（含异地结算)等服务，缩短结算周期，并利用自身全国网络资源，为参保人提供异地费用核查和结算等服务。商业保险机构应在县（市、区)级以上社会保险经办机构设立专门服务窗口，配备专（兼)职人员，做好城乡居民大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务和结算管理；在二、三级医院和较大镇街卫生院等定点医疗机构建立驻院医保代表制度，配备专职驻院医保代表，配合社会保险经办机构加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。商业保险机构应按规定缴纳50万元履约保证金。
2.中标的商业保险机构要主动开展城乡居民健康预防保障工作，做好预防保健、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，从而减少重大疾病发生率，降低重大疾病医疗费用。鼓励商业保险机构开发长期护理险、特殊大病保险等健康保险产品。鼓励开展特定重大疾病自费项目赔付。
3.中标的商业保险机构要严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》，加强大病保险相关管理。加强参保人信息安全保护，明确交换信息的使用范围，商业保险机构对因管理城乡居民大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。
4.中标的商业保险机构费用审核员和医疗核查员可按协议规定到定点医疗机构查看参保人病历等资料，也可到病房探访，相关医疗机构应予配合。商业保险机构经社会保险经办机构授权，可依托城乡居民医保信息系统，进行必要的信息交换和数据共享。大病保险信息系统由市社保局、市人力资源社会保障局和中标的商业保险机构共同开发和维护，实现与江门市社会保险信息系统的无缝衔接，确保参保人在定点医疗机构实现实时结算，版权归市政府所有，经费由承办的商业保险机构负责。
5.中标的商业保险机构要积极配合推进医保支付方式改革，贯彻落实医保支付改革方案，支持合理有序就医格局的形成。
6.中标的商业保险机构应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊。
（六)保费结算。
1.商业保险机构与参保人的结算。大病保险结算与基本医疗保险结算同步，并采用“一单式”结算。本
地参保人在定点医疗机构发生的符合城乡居民大病保险住院医疗费用，提供即时结算；异地定点医疗机构或非定点医疗机构应在规定时限内完成结算。
2.市社保局与商业保险机构保费结算。商业保险机构承保保费结算采取市社保局年初按上年度末医疗保险享受待遇人数和当年筹资标准的30%预付给商业保险机构作为周转金，其后按季度结算，但应按每季结算额的5%扣除责任保证金，每年年终须经审计部门审计后，按当年实际与商业保险机构决算的办法。
3.商业保险机构与定点医疗机构结算。采用商业保险机构通过社保经办机构将年度内按每月实际发生的医疗费用结算给定点医疗机构，年终决算的办法。商业保险机构对费用结算有争议的，按医疗保险相关规定结算和处理。
六、加强监督
（一)明确部门职责。
1.人力资源社会保障部门要做好城乡居民大病保险的监管工作，按要求做好招标文书拟定和承办机构的确定工作，协商确定保障方案，会同财政、社保部门调整保障水平和筹资标准，负责做好大病医保成本核算工作。
2.财政部门要加强资金监督管理，配合做好保障水平和筹资标准等调整工作，做好大病医保成本核算工作。
3.卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，做好大病医保成本核算工作。
4. 发展改革部门要发挥协调和服务作用,并协助做好跟踪分析、监测评价等工作。
5.民政部门要做好公益慈善等多渠道筹资城乡居民大病保险基金和城乡居民大病保险后的医疗救助工作。
6.审计部门要严格按规定进行审计，确保资金规范、合理使用，负责做好每年商业保险机构保费结算审计，做好大病医保成本核算工作。
7.社会保险经办机构要将城乡居民大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全；配合人力资源社会保障、财政部门做好承办机构确定以及调整保障水平和筹资标准；督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，及时核查违约行为；负责签订承办合同，并负责大病保险信息系统的开发和维护，确保医保实时结算过程的顺利，做好大病医保成本核算工作。
8.商业保险机构承办的大病保险资金要单独建账，单独核算。各相关部门要加强大病保险资金监管，确保资金安全；与社会保险经办机构共同负责大病保险信息系统的开发和维护，确保医保实时结算过程的顺利。
9.保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
（二)加强对医疗机构和医疗费用的全面管控。
各部门、各机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门及社会保险经办机构密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
（三)加强社会监督。
建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的监管制度，发挥媒体、公众等的监督作用。建立公示制度，将与商业保险机构签订合同的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程和城乡居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
七、保障措施
（一)加强组织领导。
建立由医改办、人力资源社会保障、财政、卫生、发展改革、民政、社保等部门组成的城乡居民大病保险工作协调推进机制，实施动态监测
中国卫生人才网、定期通报、督导考核。
（二)协调推进制度实施。
各市、区在推进城乡居民大病保险过程中，要注意总结经验，及时解决问题，不断提高城乡居民大病保险的运行效率、服务水平和服务质量。各市、区医改办将年度报告报送市医改办。
（三)广泛开展宣传。
各市、区要利用各种媒介加强对大病保险政策的宣传和解读，印制宣传单张，依托社会保险经办机构、医疗机构广泛宣传相关政策，使这项政策深入人心，取得广大群众和社会各界的理解和支持，确保大病保险工作顺利推进。
八、实施时间
本实施方案从2014年1月1日起实施，试行三年，试行期满后，由市人力资源社会保障、财政、社保等部门提出调整意见，进一步明确大病保险相关事宜，报市政府批准后执行。
本实施方案由市人力资源社会保障局负责解释。
江门市职工基本医疗保险大病保险（补充医疗保险)实施方案（试行)
为进一步完善我市职工基本医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本医疗保障能力和质量，做好与城乡居民大病保险的衔接工作，根据《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号)的精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以人为本，把维护企业职工健康权益放在首位，以大病保险引入商业保险机构承保为突破口，进一步深化医疗保险制度改革，建立健全多层次医疗保障体系，切实解决企业职工大病医疗费用负担重等问题，更好地满足企业职工基本医疗保障需求。
二、改革目标
调整我市职工基本医疗保险（下称职工医保)补充医疗保险政策，建立职工基本医疗保险大病保险（补充医疗保险，下称职工大病保险)制度。大病保险是通过引入市场机制，在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。到2014年，职工大病保险实际支付比例不低于85%，职工医疗保障累计最高支付限额达到范围内费用60万元。至“十二五”期末，我市职工医保政策范围内住院费用支付比例达到85%以上，与实际住院费用支付比例之间的差距明显缩小。
三、基本原则
职工大病保险基本原则：坚持以人为本，统筹安排；坚持政府主导，专业运作；坚持责任共担，持续发展；坚持因地制宜，机制创新。
四、基本内容
江门市职工大病保险按照市级统筹的原则，实行筹资标准、待遇水平、招标方式、保险赔付、资金管理“五统一”。职工大病保险可根据筹资、管理和保障需求，逐步提高保障能力，保障范围、支付比例、最高赔付额和筹资标准等的调整，由市人力资源社会保障、财政、社保等部门提出调整意见，报市政府批准后执行。
（一)保障对象。
职工大病保险保障对象为我市职工医保的参保人员，由市政府统一委托市社保局为全市职工医保参保人集体向承办大病保险商业保险机构投保。
（二)保障范围。
1.赔付范围。职工大病保险资金用于支付参保人患大病发生高额医疗费用情况下，需个人负担的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（下称范围内医疗费用)，即社保年度内，参保人住院（含纳入住院标准结算的特定病种，下同)累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用，下同)和基本医疗保险基金年度累计最高支付限额以上的范围内医疗费用。大病保险基本用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围、定点服务机构管理、参保人就医管理、待遇支付（含先行支付)管理等办法统一按我市基本医疗保险相关规定执行。
2.起赔标准。参保人个人年度累计自付费用达到起赔标准后，纳入职工大病保险保障范围。职工大病保险起赔标准为5000元。
（三)保障水平。
职工医保基金在社保年度内对参保人累计最高支付限额为范围内费用由16万元提高到20万元（不含起付标准以内的费用)。职工大病保险在社保年度内，以参保人住院累计自付费用和基本医疗保险基金年度累计最高支付限额以上的范围内医疗费用为依据，按以下办法支付：
1.住院医疗费用统筹基金最高支付限额以内、累计自付费用5000元（含5000元)以上部分，由职工大病保险赔付85%；
2.住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内医疗费用60万元（含60万元)部分，由职工大病保险赔付90%。
3.在非定点医疗机构（约定医疗机构除外)发生的费用，职工大病保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。
4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，职工大病保险在上述比例的基础上降低20个百分点。
（四)筹资标准。
结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平、参保人高额医疗费用负担以及职工大病保险保障责任等因素，科学合理确定职工大病保险的筹资标准。大病保险筹资标准按公开招标结果及市政府批准的调整意见执行。
（五)资金来源。
根据《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号)的规定，职工医保补充医疗保险基金从职工医保基金收入和参保人个人账户中筹集。职工大病保险资金每月从补充医疗保险基金中筹集、划入。
五、大病保险承办
（一)商业保险机构承办大病医保的准入条件。
1.承办大病保险的商业保险机构符合法律规定的经营健康保险业务的条件，且依法取得承办大病保险业务的资质，在我国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备充足的偿付能力。
2.商业保险机构总部同意其分支机构参与承办我市的大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算。拟承办大病保险的商业保险分支机构参与招标前连续3年未受到过我市监管部门或其他行政部门的重大处罚，具有良好的市场信誉。
3.在我市设立中心支公司以上分支机构，具备完善的服务网络；配备医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。
（二)招标承办。
1.承办机构确定。市人力资源社会保障局按照有关规定拟定招标文书，由市政府采购机构按照《政府采购法》规定的招标方式和程序进行招标。通过公开招标确定一家商业保险机构，统一承办全市城乡居民大病保险和职工大病保险。招标过程中出现废标的，应当重新组织招标。经重新招标仍未能成立或上一个保险合同到期时仍未完成招标的，经市政府批准，可依法采用竞争性谈判、询价或单一来源方式，确定承办我市大病保险的商业保险机构，确保大病保险政策的延续。商业保险机构中途退出等特殊原因，职工大病保险业务由市社保局组织各市、区社会保险经办机构承办。
2.科学制定保障方案。根据职工医保相关数据，承办商业保险机构应建立精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，在本实施方案规定的大病保险专属产品框架下与人力资源社会保障部门协商确定职工大病保险的保障方案（包括保障对象、责任范围、除外责任、筹资标准、起付标准、支付比例、监管服务内容等)。
（三)合同管理。
1.市社保局应与中标或按规定确定的商业保险机构签订承办职工大病保险合同，明确双方的权利和责任，合理确定筹资及保障水平，依法建立质量保证机制，规范退出流程。合约期限为三年。职工大病保险合同要依据大病保险政策规定，明确统筹层次、筹资标准、保险赔付率、费用比例、保障水平和盈利率，对超额结余和政策性亏损情况的处理措施，以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确承办方需配备的人员数量、工作规范、开展城乡居民健康预防保障工作及服务项目要求等内容，明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工，明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式，明确对承办方的考核指标及对违约情形（包括提前终止或解除保险合同)的处罚措施等。
2.加强对合同履行情况的监督，任何一方违约的，应按合同约定承担违约责任。商业保险机构中途不得单方退出。商业保险机构不依合同履行责任的，3年内不得承办职工大病保险业务。商业保险机构若下一合同期不再参与投标，须提前半年通知招标人，并配合招标人妥善做好衔接过渡工作。
（四)盈利与风险管理。
中标的商业保险机构承担经营风险，在自负盈亏前提下，遵循收支平衡、保本微利的原则，确保基金良性运行，并依照合同协议按时足额支付相关医疗费用，承担开展大病保险业务相关费用。大病保险资金结余超过合同约定盈利率以上部分返还职工医保基金。因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定由职工医保基金进行适当补偿，非政策性亏损由商业保险机构承担。大病保险资金实行专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。中标的商业保险公司服务成本由大病医保成本核算工作领导小组审核确定。大病医保成本核算工作领导小组由市人力资源社会保障、财政、卫生、审计和社保等部门组成，成本审核办法另行制定。
（五)服务管理。
1.中标的商业保险机构要以方便参保人员为原则，在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险的衔接，根据参保人分布情况，设立服务网点或流动服务站，优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务，实现资源共享、结算同步、监管统一，为患者提供便捷的医疗费用结算（含异地结算)等服务，缩短结算周期，利用自身全国网络资源，为参保人提供异地费用核查和结算等服务。商业保险机构应在县（市、区)级以上社会保险经办机构设立专门服务窗口，配备专（兼)职人员同时做好职工大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务和结算管理。在二、三级医院和较大镇街卫生院等定点医疗机构建立驻院医保代表制度，配备专职驻院医保代表，配合社会保险经办机构加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。商业保险机构应按规定缴纳50万元履约保证金。
2.中标的商业保险机构要主动开展城乡居民健康预防保障工作，做好预防保健、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，从而减少重大疾病发生率，降低重大疾病医疗费用。鼓励商业保险机构开发长期护理险、特殊大病保险等健康保险产品，鼓励开展特定重大疾病自费项目赔付。
3.中标的商业保险机构要严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》，加强大病保险相关管理。加强参保人信息安全保护，明确交换信息的使用范围，商业保险机构对因管理职工大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。
4.中标的商业保险机构费用审核员和医疗核查员可按协议规定到定点医疗机构查看参保人病历等资料，也可到病房探访，相关医疗机构应予配合。商业保险机构经社会保险经办机构授权，可依托职工医保信息系统，进行必要的信息交换和数据共享。大病保险信息系统由市社保局、市人力资源社会保障局和中标的商业保险机构共同开发和维护，实现与江门市社会保险信息系统的无缝衔接，确保参保人在定点医疗机构实现实时结算，版权归市政府所有，经费由承办的商业保险机构负责。
5.中标的商业保险机构要积极配合推进医保支付方式改革，贯彻落实医保支付改革方案，支持合理有序就医格局的形成。
6.中标的商业保险机构应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊。
（六)保费结算。
1.商业保险机构与参保人结算。大病保险结算与基本医疗保险结算同步，并采用“一单式”结算。本地参保人在定点医疗机构发生的符合职工大病保险住院医疗费用，提供即时结算；异地定点医疗机构或非定点医疗机构应在规定时限内完成结算。
2.市社保局与商业保险机构保费结算。商业保险机构承保保费结算采取市社保局年初按上年度末医疗保险享受待遇人数和筹资标准预付一个月，年度内按每月实际享受待遇人数和筹资标准结算，但应按每月结算额的5%扣除责任保证金，每年年终须经审计部门审计后按当年实际与商业保险机构决算的办法。
3.商业保险机构与定点医疗机构结算。采用商业保险机构通过社保经办机构将年度内按每月实际发生的医疗费用结算给定点医疗机构，年终决算的办法。商业保险机构对费用结算有争议的，按医疗保险相关规定结算和处理。
六、加强监督
（一)明确部门职责。
1.人力资源社会保障部门要做好职工大病保险的监管工作，按要求做好招标文书拟定和承办机构的确定工作，协商确定保障方案，会同财政、社保部门调整保障水平和筹资标准，负责做好大病医保成本核算工作。
2.财政部门要加强资金监督管理，配合做好保障水平和筹资标准等调整工作，负责做好大病医保成本核算工作。
3.卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，负责做好大病医保成本核算工作。
4.发展改革部门要发挥协调和服务作用,并协助做好跟踪分析、监测评价等工作。
5.民政部门要做好公益慈善等多渠道筹资职工大病保险基金和职工大病保险后的医疗救助工作。
6.审计部门要严格按规定进行审计，确保资金规范、合理使用，负责做好每年商业保险机构保费结算审计，做好大病医保成本核算工作。
7.社会保险经办机构要将职工大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全；配合人力资源社会保障、财政部门做好承办机构确定以及调整保障水平和筹资标准；督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，及时核查违约行为；负责签订承办合同，并负责大病保险信息系统的开发和维护，确保医保实时结算过程的顺利，负责做好大病医保成本核算工作。
8.商业保险机构承办的大病保险资金要单独建账，单独核算。各相关部门要加强大病保险资金监管，确保资金安全；与社会保险经办机构共同负责大病保险信息系统的开发和维护，确保医保实时结算过程的顺利。
9.保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
（二)加强对医疗机构和医疗费用的全面管控。
各部门、各机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门及社会保险经办机构密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
（三)加强社会监督。
建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的监管制度，发挥媒体、公众等的监督作用。建立公示制度，将与商业保险机构签订合同的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程和职工大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
七、保障措施
（一)加强组织领导。
建立由医改办、人力资源社会保障、财政、卫生、发展改革、民政、社保等部门组成的职工大病保险工作协调推进机制，实施动态监测、定期通报、督导考核。
（二)协调推进制度实施。
各市、区在推进职工大病保险过程中，要注意总结经验，及时解决问题，不断提高职工大病保险的运行效率、服务水平和服务质量。各市、区医改办将年度报告报送市医改办。
（三)广泛开展宣传。
各市、区要利用各种媒介加强对大病保险政策的宣传和解读，印制宣传单张，依托社会保险经办机构、医疗机构广泛宣传相关政策，使这项政策深入人心，取得广大群众和社会各界的理解和支持，确保大病
医学考研网保险工作顺利推进。
八、实施时间
本实施方案从2014年1月1日起实施，试行三年，试行期满后，由市人力资源社会保障、财政、社保等部门提出调整意见，进一步明确大病保险相关事宜，报市政府批准后执行。
本实施方案由市人力资源社会保障局负责解释。市直公务员基本医疗保险参照本实施方案执行。
