有关印发六安市市级公立医院常见病按病种付费实施方案(2014版)的公告

为积极引导普通疾病参合患者在基层医疗机构就诊，提高重大疾病保障力度，进一步推进新农合支付方式改革，控制医药费用过快上涨，提高新农合基金使用效率和保障效能，按照省卫生计生委《关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案的通知》（皖卫农〔2014〕2号)要求，结合当前我市按病种付费工作实施情况，确定在市级公立医院开展常见病按病种付费工作，特制定本方案。

（一)病种。将省级医院51个常见病、原省卫生厅《新农合部分病种按病种付费费用定额表（2012版)》中大多数疾病以及市级医院部分常见病列入本次市级公立医院常见病按病种付费实施范围，共102个病种（附件1)。

上述病种是经多次征询市级医院和各县区新农合管理中心意见的基础上，确定按病种付费病种及其定额标准、基金支付比例。有关市级医院后期申请增加的病种，由于时间关系，市卫生局将在今后组织专家充分论证的基础上予以适当增加，另行下文。

（二)实施单位。市人民医院、市中医院和市二院。

1．患者须参加新农合，且在市级公立医院住院治疗。

2．疾病的诊疗活动须在该医疗机构核准的诊疗科目、临床医疗技术和卫生主管部门有关规定范围内进行。患者主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等同时符合本方案规定的按病种付费范围。按病种付费范围含各病种的并发症及合并症、不同手术方式及使用的医用材料，含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。

1．主要疾病诊断、治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围，不执行按病种付费，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。

2．主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案补偿。

3．因新诊疗技术开展等特殊情况，导致次均费用较定额标准大幅提高的病种，实施单位报经市、县区卫生局认定后（须严格控制在各医院按病种付费病例数1%以内)，退出按病种付费管理，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。

1．定额标准。省级试点的51个病种，在省级医院定额标准的基础上，按80%、70%计算得出市三级（市人民医院、市中院)、市二级（市二院)医院定额标准；《新农合部分病种按病种付费费用定额表（2012版)》中疾病以省农合办规定的市三级、市二级医院定额标准执行；另有部分疾病定额标准测算，并在征得各县区新农合管理中心和市级公立医院意见后，确定其定额标准（见附件1)。

2．基金付费。普通疾病基金支付比例在省级医院基金支付比例的基础上提高8个百分点，基金支付按48%支付。重大疾病基金支付比例按70%支付。各县区新农合管理中心可根据基金承受能力，可对普通疾病48%的基金支付比例上下浮动1-3个百分点，并以协议方式确定。

3．患者付费。以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费)为基数，患者按本方案规定的自付比例，支付个人承担的费用。

4．市级医院常见病按病种付费，免起付线，不受新农合报销药品目录与诊疗目录限制。医药费用不列入该医疗机构次均费用、次均药品费用、次均材料费用、次均检查费用、可补偿费用、目录外药品比例、药占比等各种市级新农合监测、考核指标的统计范围。新农合基金支付定额，计入患者当年新农合封顶线计算基数。

5．对按病种付费特殊病例的规定。

特殊病例之一：患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行新农合统筹地区原补偿方案（市级医院应附情况说明，以便患者带回原地区报销)。

特殊病例之二：患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上（定额标准×2)的，其超过部分的费用，新农合基金按照本方案规定的基金支付比例（第1-66组常见病按照48%，第67-102组常见病按照70%)，另外追补给实施单位。

特殊病例之三：患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,按照相关费用最高的病种,新农合基金定额支付。

患者携带就诊卡、身份证或户口簿到市级公立医院就诊，临床科室审查患者参合身份与实际年龄，确认是否符合病种付费范围，如符合病种付费范围，且患者愿意按病种付费，医院与患者或家属签订《六安市市级公立医院按病种付费知情同意书》（附件2)，告知患者新农合常见病按病种付费补偿政策，开具入院通知单（标注“新农合按病种付费”)。

患者办理入院手续，按照该病种定额标准的自付比例预交住院费用，当实际住院费用超过定额时，按相同比例及定额续缴预交金。超出定额标准费用的，原则上新农合基金不予承担，由患者和医院共同承担，患者出院时按定额付费比例据实结算。

患者出院时，一律实行即时结报，医院HIS系统应选择“市定按病种付费”补偿类型（编码自动生成)和正确的治疗方式传至新农合县级平台进行联网结报。患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。不论何种原因，凡不执行即时结报的，各县区新农合管理中心按照县级医院同病种基金支付定额或按本方案规定的市级医院基金支付定额（可取其中的低者)进行补偿,由各县区具体规定。

市级医院按照省新农合信息系统提供的电子表样，完整填写或HIS系统自动生成 “安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单”。各县区新农合管理中心按照网上即时结报相关规定，与其它住院病例一并结算。

（一)根据市卫生局局长办公会会议要求，各县区新农合管理中心要按月及时审核市级医院按病种付费工作，按月结算和及时支付市级医院按病种付费的垫付资金，按月向市卫生局汇报市级医院按病种付费执行情况。

(二)各县区新农合管理中心要根据本方案中的102个病种在各市级医院近三年收治病例所占的比例(各县区自身比例)，结合省常见病按病种付费有关文件精神，尽快与各市级医院签订常见病按病种付费协议，并在今后的工作中严格按协议规定执行。

（三)各县区新农合管理中心须严格执行原省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘〔2013〕790号)，确实强化对市级医院的监管力度，对有串换诊断、分解费用等违规行为及市级医院按病种付费无故不实行按病种付费即时结报的，新农合基金可从该医疗机构垫付基金中核减所涉及病例当次住院新农合基金实际补偿费用，不予支付。

（四)各县区新农合管理中心要利用广播、报纸、电视、宣传单、张贴画等对广大参合农民进行常见病按病种付费政策宣传，力争在年底做到家喻户晓、人人皆知。

（五)市级公立医院须严格按照各病种的临床诊疗规范或者临床指南，合理收治，合理诊疗，保证医疗质量和安全；严格执行新农合按病种付费管理规定；除患者证件不齐等特殊情况外，对按病种付费常见病患者一律实行即时结报，如确属证件不齐、上述新诊疗技术开展、特例一等特殊情况的，应附书面说明与报销材料一起交患者回原地区补偿。市级医院要做好新农合按病种付费政策宣传工作，严格执行价格公示制度，将列入按病种付费的疾病名称、定额标准、病人自付比例、手术方式以及免起付线政策等相关内容在医院醒目位置进行公示。

（六)根据《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘〔2013〕790号)文件要求，按病种付费病例实行单独统计分析、管理与考核。凡符合按病种付费政策规定的，新农合基金定额支付，医疗机构结余留用，超支不补。医疗机构应将按病种付费结余部分的费用主要（60%以上)用于奖励规范诊疗、控制费用的诊疗组及医务人员。各医疗机构不得无故（服务能力不足等客观原因除外)拒收、推诿按病种付费范围内的参合患者；不得以年龄、合并症、并发症等理由对符合按病种付费范围的参合患者不执行按病种付费政策，降低患者受益水平；不得通过降低入院标准、放宽手术指征等各种方法将按病种付费范围之外的病种升级或串换为按病种付费范围内病种，增加新农合基金支出；不得减少按病种付费病种打包范围内（以临床路径或规范化诊疗方案为判定标准)的服务内容，损害患者的利益；不得将按病种付费病种打包范围内的医药费用通过外购处方、门诊处方、www.lindalemus.com/zhicheng/门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式分解到打包范围之外（本属于打包范围之外的合理分解除外)，增加患者经济负担。各县区新农合管理中心要加强按病种付费病种、病例补偿审核，简化程序，及时结算与拨付医疗机构的垫付资金。

（七)根据列入本次市级公立医院常见病按病种付费的102个病种，对各市级医院近三年收治病例进行统计分析，市中医院、市二院、市人民医院所占比例分别为32.39%、38.92%、42.11%，为此，特别要求自本实施方案发布之日起，市中医院、市二院、市人民医院，按病种付费出院病例占参合住院患者分别不得低于30%、35%、40%，按病种付费病例比例未达标者，由各县区按省有关文件从即时结报回款中予以扣减，具体由各县区新农合管理中心与市级医院以协议方式确定。

（八)本实施方案自2014年8月1日起正式实施。2011-2012年间市卫生局《关于印发六安市新农合住院按病种付费试点工作方案的通知》（卫防秘〔2011〕37号)、《关于调整2012年市级按病种付费试点方案的通知》（卫防秘〔2012〕10号)、《六安市扩大新农合住院按病种付费试点实施方案（2012版)》（卫防秘[2012]32号)等有关按病种付费文件同时废止。

本实施方案由六安市卫生局负责解释。

附件1：六安市市级公立医院常见病按病种付费定额标准和新农合基金支付定额

附件2：六安市市级公立医院按病种付费知情同意书