2015年新型农村合作医疗制度实施意见

　　延庆县新型农村合作医疗管理委员会

　　延合办发〔2015〕1号

　　延庆县新型农村合 作医疗管理委员会办公室

　　关于2015年新型农村合作医疗制度实施意见

　　自新型农村合作医疗制度实施以来，随着筹资水平逐年增加，政策不断调整完善，保障水平逐步提高，参合农 民得到了更多的实惠。为保障新农合制度健康、持续发展， 根据《北京市卫生和计划生育委员会北京市财政局关于调 整2015年北京市新型农村合作医疗筹资标准的通知》（京卫基层字〔2014〕25号)、《北京市卫生和计划生育委员会 关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（京卫基层字〔2014〕27号)和《北京市卫生局关于将医事服务费纳 入新型农村合作医疗基金报销范围的通知》（京卫基层字〔2012〕12号)文件精神，结合我县实际情况，制定2015年 新型农村合作医疗制度实施意见。

　　一、指导思想
　以党的十八大精神为指导，以建立和完善新型 农村合作医疗制度为重点，以有效提高农村群众健康水平、增强广大农民抵御大病风险能力、促进经济社会稳定和谐 发展为目标，不断健全农民医疗保障体系，逐步缩小城乡医疗保障水平的差距，减轻农民医疗负担，切实解决农民群 众“因病致贫，因病返贫”问题，保护和发展农村生产力，推动全县经济社会更好更快发展。

　　二、组织与管理
  （一)常设机构是 县政府新型农村合作医疗管理委员会（附件1)，委员会下设办公室，办公地点设在县卫生和计划生育委员会。
　 （二)新型农村合作医疗制度实行全县统筹，县乡两级管理。
　　（三)县级经办机构为县农村合作医疗管理 中心，主要职责是合作医疗统筹金的筹集、支付和管理。
　　（四)各乡镇成立农村合作医疗工作领导小组，乡 镇长任组长，主管副乡镇长分工负责，下设办公室。各乡镇合作医疗办公室设在乡镇政府的社保所，主要负责参合人 员登记、注销、信息录入、报销单据审核等工作。

　　三、目标和原则
　（一)目标
　　2015年，我县新农合农 业人口参合率保持99%以上。参合农民持证门诊和住院看病报销实现即时结算，进一步减轻群众就医负担。
　 （二)基本原则
　　全县统筹，两级管理；多方筹资，自愿参加；以收定支，保障适度；住院为主，兼顾门诊；家 庭入保，方便就医。

　　四、参合范围
　 按照原北京市卫生局“坚持以家庭为单位自愿 参加新型农村合作医疗的全民统筹基本原则；坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障的公平性原则” ，本县行政区域内属村委会管理，且未参加城镇职工和城镇居民医疗保险的农村居民，以家庭为单位，可自愿参加新 农合。父母已参合的新生儿在出生当年三个月内参合的，可享受当年新农合补偿政策。
　　五、资金筹集
　　2015年，人均筹资1200元/年。其中，财政补助1040元，农 民个人交纳160元。全年资金如不足由财政年底一次性补齐。 参合人员个人缴费由乡镇社保所代收，以户为单位开具 北京市财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据。各乡镇社保所于2015年1月31日前将代收个人缴费部分 上交县财政局社保基金专户。
　　六、资金管理
　 （一)按照北 京市财政局、原北京市卫生局制定的《北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法》（京财社〔2008〕2535号)的规 定，新型农村合作医疗基金纳入县财政社保基金专户，实行收支两条线管理，专款专用。全部用于参合农民住院和门 诊医药费用补偿，不得挪作他用。
　　（二)合作医疗风险资金每年不少于当年筹资的10%,不够10%的,要及时提 取和补充。
　　（三)合作医疗大病保险基金每年按当年筹资的5%提取，专项用于大病保险报销，结余转下年。
　　（四)成立新型农村合作医疗监督管理委员会（附件2)，定期对新型农村合作医疗统筹金的筹措、使用、管 理情况监督检查；各乡镇每季度要在村级公示栏向农民公示补偿情况。

　　七、定点医疗机构的选定
　 （一)定点医院：北京域内的公立 三级医院，延庆县辖区内的3家二级医院、延庆县精神卫生保健院、延庆县结核病防治所及15家社区卫生服务中心及其 下属的服务站、河北燕达医院是延庆县农村合作医疗定点医院。（见附件3)
　　（二)因急诊在非定点医院诊治 ，需就诊医院开具急诊诊断证明,度过危险期（原则上不超过2周)后，应及时转入定点医院。
　　（三)外出打 工、探亲期间，因病就近选择公办的非定点医疗机构就医的，北京市内的医疗机构按同级别医院报销，外省市的医疗 机构因无法核实相关信息，统一按三级医疗机构比例报销。报销时需提供务工单位或亲属所在地的居（村)委会开具 证明，方可报销。证明必须注明地址和联系方式，以便核查。

　　八、报销办法
　（一)原则新型农村合作医疗住院、门诊医疗 费用报销范围及有关规定，参照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》和《 北京市基本医疗保险诊疗项目目录》执行，实行实名挂号、实名处方、实名正规收据。
　　1.分级报销。医疗机 构级别不同，报销比例不同。
　　2.参加新型农村合作医疗的农民，同时参加其他商业保险的，两个系统分别报 销。为了使参合农民受益程度最大化，不执行出院即报，先由商业保险公司报销，然后使用复印件到合作医疗经办机 构报销，报销时必须出具商业保险公司开具的报销凭证，如：支付凭证或理赔费用分割单。但合作医疗报销金额与其 他保险的报销总额不能超过实际发生额。
　　3.除商业保险以外，一律使用原始单据报销，复印件不予受理。
　　4.骨折、外伤、中毒等存在第三方责任可疑性的病例，除提供正常的申报手续以外，申请人还需提供住院病 历和病案首页复印件，经鉴定符合报销范围的，方可给予报销；17种大病在二、三级医院发生的住院费用报销时,除提 供正常的申报手续以外还需提供住院病历及住院病案首页复印件。
　　5.学生儿童报销政策按《延庆县新型合作 医疗管理委员会办公室关于调整2008年农村学生儿童医疗保障补偿政策的通知》执行。符合“学生儿童白血病、先天 性心脏病按病种付费”（简称“两病”)条件和要求的，按“两病”政策报销。
　　6.参合农民到三级医院住院 的，除急诊以外必须经县内二级医院转诊，报销时提供转诊证明方可报销，否则不予报销。急诊入院的必须出具医院 急诊入院证明。
　　7.本年度上交报销票据截止日期为下年度的1月15日，逾期未提供票据的视为自愿放弃报销 。
　　8.跨年度住院的，连续参合的按出院日期年度报销。
　　（二)报销周期 2015年个人缴费截止日期 为1月23日，逾期未办理参合手续的视为自动放弃。享受补偿时间为2015年1月1日—12月31日。
　　（三)报销 政策
　　1.门、急诊费用
　　门、急诊报销一级医院全年累计扣除一次起付线；二、三级医院全年累计扣除 一次起付线。一、二、三级医院累计封顶线3000元。 

  参合农民在定点医疗机构发生的门诊费用中的中药饮片费用 ，报销比例在原来基础上提高10%。
　　在中医流动医院发生的门诊费用，按一级医院报销比例报销。

　　2.住院费用
　　住院报销不同级别医院分别扣除起付线，参合农民在同级别医院第二次及以后住院起付线 减半。

　　3.二、三级医院 17种重大疾病住院报销比例75%
　　恶性肿瘤、终末期肾病（肾透析)、重性精神病（《北京市重性精神疾病信 息报告管理办法》明确的十三种重性精神疾病)、I型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重 大器官移植（与职工医保范围一致)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、 儿童尿道下裂、苯丙酮尿症纳入重大疾病保障范围。
　　4.门诊特殊病不设起付线，尿毒症血液透析报销比例 80%，其他三种疾病报销比例75%。
　　患者在《门诊特殊病种申报审批单》上填报的医疗机构发生的恶性肿瘤放 、化疗，肾透析，肝、肾移植（或肝肾联合移植)术后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病输血的门诊医 药费用纳入门诊特殊病报销范围。

　　九、医疗服务管理
　　医疗服务的原则是：安全、有效、方便 、价廉。
　　（一)参加新型合作医疗的农民就医必须持延庆县新型合作医疗管理委员会办公室颁发的合作医疗 证，方可享受相关优惠政策。
　　（二)各一级医疗机构对参合农民在门诊就医时，继续实行“两免、一巡回” 的特殊优惠政策，即社区卫生服务中心（站)免收挂号费、诊疗费；各乡镇社区卫生服务中心对距离中心（服务站) 2.5公里以外的村落实行每月至少定期巡回医疗一次。
　　（三)参加新型农村合作医疗的农民持证住院，住院 押金减收原定标准的40-70%，切实减轻农民负担。参合农民因病情需要使用医疗保险目录外药品或城镇职工基本医疗 保险有特殊规定的贵重材料或进行大型检查，必须与患者或家属签署知情同意书。未签署同意书的，费用由医疗机构 负责。
　　（四)医疗机构在书写病历过程中，必须对损伤、中毒的外部原因进行详细描述；现病史对损伤、中 毒经过必须如实详细记录，问答双方均需签字确认，如因记录不完整导致的无法鉴定能否报销，责任由医疗机构承担 。
　　（五)延庆县农村合作医疗管理委员会将对辖区内定点医疗机构进行检查监督，具体措施详见《辖区定点 医疗机构监察管理办法》，《辖区定点医疗机构考核办法》。
　　十、不列入新型农村合 作医疗报销的项目
　 （一)参照医疗保险规定不能报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具、救 护车等费用及其它交通费用。
　　（二)因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、美容、接种疫苗、不孕、不育、非婚 生育等原因发生的医疗费用。
　　（三)因工伤、故意伤害、交通事故、医疗事故或者其他责任事故产生的医疗 费用。
　　（四)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用。
　　（五)参合农民同时参 加本市城镇职工、居民医疗保险的，所发生的医药费用不予报销，参合上缴资金不予退回。

　　十一、职责任务
　 建立新型农村合作医疗制度是建立健全农村 社会保障体系的一项系统工程，是各级党委、政府的重要职责。县政府各职能部门及各乡镇党委政府一定要顾全大局 、尽职尽责、密切配合，认真做好此项工作。
　　（一)县新型农村合作医疗管理委员会办公室要贯彻国务院和 北京市政府有关文件精神，协调有关部门建立健全新型农村合作医疗可持续发展的管理机制。
　　（二)各乡镇 党委、政府要把建立新型农村合作医疗制度作为一件大事来抓，列入工作日程，纳入年度考核体系；要切实履行管理 职责，做好宣传动员、资金筹集和费用报销工作，有针对性地对农民进行政策宣传和健康知识普及，使农民真正认识 建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉自愿参加新型农村合作医疗；要杜绝弄虚作假、徇私舞弊现象。
　　（三)县财政部门要将农村合作医疗扶持资金和办公经费列入年度财政预算，确保及时足额拨付；对新型农村合 作医疗的宣传和培训要给予必要的资金支持。审计部门要加强对专项资金收支情况的审计，做到收支合理，运转正常 。
　　（四)县卫生部门要高度重视新农合工作，积极做好每一年度资金使用情况测算、筹集及使用；组织县、 乡经办机构人员的培训、交流学习；简化报销流程，完善报销渠道，确保报销资金安全；加强对辖区内定点医疗机构 的检查监督，控制医疗费用的不合理增长，并做好卫生规划和医疗服务。
　　（五)县民政局要进一步贯彻落实 《延庆县人民政府批转县民政局、财政局、卫生局、劳动和社会保障局关于进一步完善农村特困人员医疗救助制度实 施意见的通知》(延政发〔2007〕39号)，完善农村医疗保障制度，解决特困户、低保户、重病户的基本医疗需求，切 实减轻灾难性卫生支出家庭的负担；做好资助民政部门认定的农村低保户、五保户及低收入家庭中的60周岁（含)以 上老人、重病、重残人群的参合工作。
　　（六)宣传部门要加大宣传力度，创造良好的舆论氛围，提高群众的 知晓率。充分利用广播电视报刊等多种媒体，开展形式多样的、群众喜闻乐见的宣传活动，积极推进新型农村合作医 疗工作。
　　（七)县政府要加大考核力度,把新型农村合作医疗工作作为考核各乡镇及有关单位工作的重要内容 ，定期进行督察和考核。

   附件：
 1.延庆县新型农村合作医疗管理委员会名单 
 2.延庆县新型农村合作医疗监督管理委员会名单 
 3.延庆县新农合定点医疗机构名单

延庆县新型农村合作医疗管理委员会办公室
2015年1月22日  

　 附件1：
　　

延庆县新型农村合作医疗管理委员会名单

　　
   主 任： 李先忠 县委副书记、县长
　　 副主任： 胡耀刚 县委副书记、政法委书记
　　 张 远 县委常委、副县长
　　 张素枝 县委常委、常务副县长、宣传部部长
　　 吕桂富 县委常委、县委办公室主任
　　 成 员： 张留全 县政府办主任
　　 石 森 县委宣传部常务副部长
　　 程大庆 县农委主任
　　 郭永华 县发展改革委主任
　　 赵海江 县财政局局长
　　 胡春华 县人力社保局局长
 王丽敏 县卫生局局长 
　　    胡玉民 县民政局局长
　　 祝建中 延庆食品药品监督管理分局局长
　　 朱万富 县残联理事长
   各乡(镇)乡(镇)长
　　    农民代表3人
　　

　　附件2：

延庆县新型农村合作医疗监督委员会名单

　　
  主 任： 朱保安 县纪委副书记、监察局局长
　　副主任： 张景军 县审计局局长
　　 成 员： 孟昭旭 县人大教科文卫工作委员会主任
　　  胡振栋 县政协专委会工作三室主任
　　  王学峰 县发展改革委副主任
　　  李迎霞 县财政局副局长
　　  鲁金芳 县卫生计生委副主任
　　  农民代表3人
　

附件3

延庆县新农合定点医疗机构名单