江西省卫生系列计生委 江西省财政厅有关开展新型农村合作医疗跨省就医即时结报和费用核查的实施意见

各设区市、县（市、区)卫生计生委（卫生局)、财政局、省级新农合定点医疗机构:　　

　　为贯彻落实国家卫生计生委、财政部《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号)，提升我省新型农村合作医疗（以下简称新农合)管理服务水平，方便省外就医患者结算，确保基金安全，经广泛征求意见，现就开展新农合跨省就医即时结报和费用核查工作提出如下意见：

　　一、目标和原则

　　（一)主要目标。

　　以维护广大参合农民的利益为根本，通过统一补偿政策，优化服务流程，健全协作机制，提高新农合跨省就医即时结报和费用核查管理服务水平及效率，维护基金安全，方便群众结报，实现新农合跨省就医即时结报和费用核查。2015年，每个设区市要选择不少于1个县（市、区)开展省外就医即时结报试点；2016年，全省每个县（市、区)要选择不少于3家省外医疗机构开展即时结报工作；2017年，全省每个县（市、区)要选择不少于5家省外医疗机构开展即时结报工作；2020年，全省基本实现在具备条件的省外医疗机构开展跨省就医即时结报和费用核查。

　　（二)基本原则。

　　1、坚持以人为本，便民、利民、为民。本着以人为本、高度负责的精神，把服务参合群众作为开展跨省就医即时结报和费用核查工作的出发点和落脚点，按照全省统一部署，统一政策，简化程序，规范制度，为参合群众提供优质、高效、便捷的服务。

　　2、建立机制，形成长效。开展新农合跨省就医即时结报和费用核查工作，关键在于建机制。要建立健全各级新农合经办机构与医疗机构之间、不同地区不同级别新农合信息平台之间的协同机制和信息交换机制，实现跨省就医信息互联共享。

　　3、试点先行，稳步推开。开展跨省就医即时结报和费用核查工作，应与当前新农合保障水平、基金承受能力、参合群众意愿等实际相结合，通过试点总结经验，逐步推开。

　　二、建立省外就医即时结报制度

　　（一)省外即时结报医院的申请。

　　江西省邻近省份（如湖北、湖南等)及农村外出务工人员主要流入省份（广东、上海、浙江、江苏、北京等)的三级新农合或城乡居民医保定点医疗机构，自愿为我省新农合参合患者开展住院费用即时结报并直接向参合农民垫付应补偿款的，均可向江西省卫生计生委提出申请，成为江西省的省外即时结报医院。

　　申请材料包括：《江西省新型农村合作医疗省外即时结报医院申请表》（附件1)原件并加盖主管部门公章；《医疗机构执业许可证》复印件；以及成为本省省、市级新农合或城乡居民医保定点医疗机构的批准文件复印件。

　　（二)省外即时结报医院的确定。

　　省卫生计生委收集、汇总省外即时结报医院的申请材料后，将向全省设区市、县级卫生计生行政部门和新农合经办机构公布。

　　各县（市、区，含独立统筹开发区)政府或新农合管理委员会根据省卫生计生委公布的提交了省外即时结报医院申请的医疗机构名单，结合当地的地理位置、参合农民外出务工流向、传统的就医习惯等情况，选择确定本县的省外即时结报医院。

　　（三)省外就医即时结报协议的签定。

　　省卫生计生委负责组织全省各新农合县（市、区)经办机构与各县确定的省外即时结报医院签订省外就医即时结报服务协议。全省各新农合县（市、区)均执行统一的《江西省新型农村合作医疗省外就医即时结报服务协议书》（附件2)，协议书由统筹地区县级经办机构、省外即时结报医院双方签字盖章后发生法律效力。

　　县级新农合经办机构要通过参合手册、宣传单、网络、电视等多种方式，及时向社会公开本县的省外即时结报医院名单，以及相关的补偿程序和补偿政策，确保参合农民享有知情权，引导参合农民赴省外就医时优先选择省外即时结报医院就诊。

　　（四)省外就医转诊备案制度。

　　鼓励参合农民首先选择县内定点医疗机构就医。因病情需转省外医疗机构治疗的，省内县级及以上定点医疗机构签署同意转院意见后，由患者亲属或本人持身份证、户口本、新农合证（卡)到县级新农合经办机构办理省外就医转诊手续。县级经办机构在办理转诊手续时，应对患者的参合身份进行初审。

　　各统筹地区县级经办机构须使用全省统一的《江西省新农合参合人员省外就医即时结报申请表》（附件4)，不得随意改变格式和内容。县级经办机构需注明相关事项，包括患者本年度封顶线剩余额度、省外即时结报补偿政策、省外即时结报医院名单等，不得违背参合农民意愿强行指定转诊省外即时结报医院。

　　外出务工、外地探亲等在省外居住的参合农民，在县级经办机构办理省外住院备案登记后，可以在省外约定医疗机构就诊。急诊等情况可先就诊，但须在一周内通过电话等形式将住院情况告知县级经办机构。经省外即时结报医院和县级经办机构共同确认患者参合身份后，可直接实行即时结报。

　　（五)省外即时结报补偿政策。

　　省外即时结报的补偿水平应适当高于未实行即时结报的补偿水平，引导参合农民赴省外就医时优先选择省外即时结报医院就诊。

　　除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，参合农民按规定办理了省外就医即时结报转诊备案手续，到省外即时结报医院住院治疗实行即时结报，其住院医药费用在扣除新农合统筹基金不予支付费用的诊疗项目（附件3)后，按当次住院实际发生的总费用减去起付线800元后的30%至35%比例进行补偿。

　　参合农民按规定办理了转诊备案手续，到省外非即时结报医院就医，或到省外即时结报医院就医但未实行即时结报的患者，仍按照非定点医疗机构标准进行补偿，即住院可报费用减去起付线800元后，再按35%比例进行补偿。当报销补偿金额小于住院总费用减去起付线后的25%时，按住院总费用减去起付线后的25%进行最低补偿。

　　省外就医达到大病保险起付规定的参合患者,先办理新农合报销后，再到参合所在县(市、区)由承办大病保险的商业保险机构按规定进行大病保险补偿。大病保险合规医疗费用范围和补偿比例按各设区市的大病保险政策规定执行。

　　（六)省外就医即时结报的程序。

　　参合农民持身份证、户口本、新农合证（卡)及《江西省新农合参合人员省外就医即时结报申请表》到省外即时结报医院住院治疗。省外即时结报医院应为出院参合患者主动提供详实的医疗费用清单、出院小结、医疗费用发票、疾病证明书等有关材料，除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，应对所有签订了省外就医即时结报协议的县（市、区)的手续齐全的患者进行即时结报。患者出院结算时只支付自负部分，新农合基金补偿部分由省外即时结报医院先行垫付，实现“当天出院，当天报账”。

　　县级经办机构在收到省外即时结报医院结算材料后，必须在1个月内审核、拨付省外即时结报医院垫付款。结算材料不齐的，县级经办机构要一次性告知。严禁县级经办机构吃拿卡要，严禁无故拖欠或者拒绝拨付省外即时结报医院的垫付款。

　　三、积极开展跨省就医费用核查工作

　　（一)建立国家级和省级跨省就医费用信息数据库。

　　在国家新农合信息平台建立全国参合患者跨省就医费用信息数据库（简称国家库)。国家库通过省级新农合信息平台收集跨省就医数据，存储跨省就医费用信息、各级定点医疗机构、经办机构、行政区划代码等字典目录以及费用核查申请单、回复信息等管理类数据。同时定期向各省级新农合信息平台推送相关数据。

　　依托我省新农合信息平台建立本省参合患者跨省就医费用信息数据库（简称省级库)。省级库主要负责收集省内二级（含，下同)以上定点医疗机构接诊的省外患者就医费用信息，并定期向国家库报送。省级库同时接收国家库推送的我省患者至省外医疗机构就医相关信息。

　　（二)完善跨省就医费用信息的采集与交换机制。

　　跨省就医费用信息的采集。二级以上定点医疗机构负责采集本机构接诊的外省患者就医数据，按照《电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页》（WS445.10—2014)格式生成交换内容。暂时不具备条件生成《住院病案首页》格式的，可根据《国家新型农村合作医疗信息平台联通技术方案（试行)》（卫办农卫函〔2013〕456号)格式生成交换内容，经同级新农合信息平台或直接上传至省级库。如医疗机构所在地区域卫生信息平台数据质量较好且能够及时更新，省级新农合信息平台可直接调用区域卫生信息平台接口，生成省级库。

　　国家新农合信息平台与省级新农合信息平台的联通与数据交换。利用国家新农合信息平台与省级新农合信息平台、省级新农合信息平台和省内二级以上定点医疗机构已建立的网络设施，按照属地化管理原则，省级库应当在患者出院1周内将本地区二级以上医疗机构接诊的外省患者就医信息上传至国家库。国家新农合信息平台将跨省就医患者信息推送至患者参合省（区、市)的省级新农合信息平台，至少每周推送1次。各省级新农合信息平台定期接收国家新农合信息平台转发的费用核查申请单，并在收到申请单1周内予以回复。

　　（三)建立查询协作机制。

　　统筹地区新农合经办机构通过登录省级库或国家库进行费用核查；如未查询到相关信息，则向国家新农合信息平台提交费用核查申请单，由国家新农合信息平台转发至就医地省级新农合信息平台进行核查；如仍未查询到相关信息，可采取人工方式核查。对省外异地就医大额费用患者，商业保险机构要发挥全国网络等优势，及时对参合患者的就医行为的真实性进行现场勘查、核实，有效防范骗保行为的发生。

　　国家新农合信息平台还将通过与各类信息系统的联通，扩大查询医疗机构的覆盖范围。鼓励有条件的医疗机构通过门户网站等形式向社会提供患者就医费用真实性查询。患者就医的定点医疗机构不在国家新农合信息平台覆盖范围内的，就医地新农合经办机构及医疗机构应对跨省就医费用核查工作提供必要协助。在跨省就医患者信息全面实现互联共享之前，各级定点医疗机构要充分配合人工核查工作，按照各定点医疗机构确定的跨省就医费用核查专职人员名单，开展省内外就医费用人工核查。

　　四、保障措施

　　（一)强化组织领导。

　　各级卫生计生行政部门要加强跨省就医即时结报和费用核查工作的统筹协调，细化落实本地跨省就医即时结报和费用核查工作方案。统筹地区新农合管理和经办部门要明确职责，树立以“参合农民”为核心的全员服务观念，努力为统筹区域内外的所有参合患者提供新农合管理服务。

　　（二)省外即时结报医院的责任。

　　省外即时结报医院要采取措施，提升医疗服务质量，控制不合理费用，完善制度措施，防止套骗取新农合资金等现象的发生；按要求做好省外就医即时结报工作，及时报送跨省就医患者相关信息。

　　（三)统筹地区新农合经办机构的责任。

　　统筹地区新农合经办机构应当根据跨省务工、外地探亲、转省外就医人员等不同人群的特点，落实管理责任，加强医疗服务监管，做好跨省就医即时结报申请审核工作，及时拨付省外即时结报医院垫付款，为参合患者提供方便的新农合结报服务。

　　（四)加强宣传引导。

　　各地要利用多种形式大力宣传，让广大参合农民了解跨省就医即时结报和费用核查工作的政策和做法，主动配合新农合各项转诊备案制度要求。同时要注意信息公开，合理引导社会预期。

　　新农合跨省就医即时结报和费用核查工作事关广大参合群众切身利益，是基本公共服务均等化的重要体现，也是完善新农合制度建设的必然要求。各相关部门要高度重视、密切协作，确保把跨省就医即时结报和费用核查工作做细做实做好，促进新农合制度健康持续发展。

 2015年7月20日