关于印发江西省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知
赣卫基层字〔2015〕29号
各市、县（市、区)卫生计生委（卫生局)、财政局:
为了提高参合患者保障水平，巩固完善我省新型农村合作医疗（以下简称新农合)制度，根据国家卫计委、财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号)和省卫计委、省财政厅《关于开展新型农村合作医疗跨省就医即时结报和费用核查的实施意见》（赣卫基层字〔2015〕17号)要求，经广泛征求意见，现就我省2016年新农合统筹补偿方案提出如下指导意见。
一、参合管理
坚持政府组织、以家庭为单位自愿参加原则，参合率稳定在95%以上。持有农业户口的公民应在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数)为单位参加新农合。中小学生随父母参加户籍所在地的新农合。选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。实行户籍制度改革的地区，在农村居住的居民可自愿选择参加新农合。统筹地区政府规定的其他人员，可以选择参加新农合。
新生儿出生当年,其父母等家庭成员已按规定参合的,凭出生证明和户口簿等材料免费办理参合手续并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。农村低保、五保供养对象参加新农合，个人缴费按有关规定执行。
参合（保)人员不得重复参加新农合和城镇居民医保、重复享受待遇。
二、基金筹集
实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，积极探索建立与经济发展水平和农村居民收入状况相适应的筹资机制。按照国家卫计委、财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号)，2015年新农合个人缴费标准已提高到每人每年120元。2016年新农合个人缴费先按120元收取，中央如有提高筹资标准要求另行调整。
新农合基金每年筹集一次，按自然年度运行。每年第四季度开始收缴次年参合自缴费用，年底基本完成，外出务工、经商人员的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后，但不得超过次年的2月底。
各地要积极探索符合当地情况、农村居民易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农村居民定时定点交纳、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农村居民同意后由金融机构通过农村居民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农村居民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论何种缴费方式，在收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以村委会或以参合农民家庭为单位开具规定的收费收据。
三、补偿管理
（一)门诊统筹。
1.门诊统筹补偿。
（1)补偿比例。乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例。参合人员在乡、村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为65%,各统筹地区可根据情况上下浮动5%。参合人员在本县中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围，其医药费用按40%比例补偿。门诊统筹补偿不设起付线。
（2)封顶线。参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，年度累计补偿金额不受封顶线限制，即乡级门诊统筹补偿不设封顶线。通过门诊统筹总额预付、设定单次费用最高限额等控制乡级门诊统筹基金超支风险。参合人员在村级定点医疗机构就医和本县中医院门诊接受中医药治疗的补偿可设置封顶线，具体由统筹地区确定。
2.一般诊疗费支付标准。新农合门诊统筹定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付2元；新农合门诊统筹定点的一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付1元。
一般诊疗费按参合人员年人均门诊2.0—2.5次和新农合基金支付标准核算年度总额，采用门诊总额预付的方式，经新农合经办机构考核后，与门诊医药费用的补偿部分一起按月按规定支付给门诊统筹乡、村级定点医疗机构。
3.县级公立医院改革门诊诊查费补偿。参合人员在开展综合改革试点的县级公立医院门诊就诊，门诊诊查费纳入新农合门诊统筹基金支付范围，每次新农合基金补偿13元，补偿金额不受封顶线限制。参合人员凭新农合卡（证)和身份证到县级公立医院就诊、补偿。县级公立医院垫付的门诊诊查费补偿款实行按月结算，县级新农合经办机构应在1个月内予以拨付。
（二)住院补偿。
1.住院补偿比例。乡级定点医疗机构单次住院实行分段累加补偿，不设起付线，可报费用0元至800元部分按乡级门诊统筹补偿比例报销，800元以上部分补偿比例为90%。农村低保对象、五保供养对象住院可报费用不设起付线直接按90%进行补偿。
县级定点医疗机构的补偿比例为80%。市级定点医疗机构的补偿比例为50%，有条件的设区市可提高至55%。省级定点医疗机构的补偿比例为50%。非定点医疗机构的补偿比例为35%。在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。
省外即时结报住院费用在扣除统筹基金不予支付费用的诊疗项目后，按当次住院实际发生的总费用减去起付线800元后的35%或30%进行补偿。
2.住院起付线。按定点医疗机构设立三级起付线，县（市、区)级定点医疗机构400元，县外定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元。起付线以下为个人自付部分，参合人员每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。下转患者凭上级医疗机构开具的向下转诊证明书，取消下转当次的住院起付线，可报费用直接按比例补偿。农村低保对象、五保供养对象在县级定点医疗机构住院，可报费用不设起付线直接按比例补偿。
3.住院补偿封顶线。住院补偿封顶线为10万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。
4.县外住院实行最低补偿。参合农民按规定办理了县外就医转诊备案手续，在县外定点或非定点医疗机构住院，其费用按规定进行报销补偿，当报销补偿金额小于住院总费用减去起付线后的25%时，按住院总费用减去起付线后的25%进行最低补偿。
5.将日间手术纳入住院补偿范畴。
（三)门诊大病补偿。各统筹地区必须将以下14类疾病列入门诊大病补偿范围：精神病、糖尿病、心脏病、高血压病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、癫痫、重症肌无力。门诊大病的补偿比为40%，起付线为0元，封顶线为3000元，所需资金从住院统筹基金中安排。各统筹地区要制订门诊大病诊断标准、病人确认办法，定点医疗机构用药记录等，同时将地中海贫血（含输血)、恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子、IX因子)、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用按住院补偿办法进行补偿。
（四)重大疾病保障补偿。
1.农村居民重大疾病救治补偿。继续做好农村居民耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等17类重大疾病救治工作。
2.全面实施大病保险工作。按照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号)和我省新农合大病保险政策规定，全省所有新农合县（市、区，含独立统筹开发区)均须开展大病保险工作。大病保险实行设区市级统筹，各县（市、区，含省直管县)不得以县（市、区)为单位单独开展。各级卫生计生行政部门、新农合经办机构要督促承办商业保险机构加强对定点医疗机构诊疗行为和参合人的就医行为的监督，防止不合理医疗行为和费用。商业保险机构要建立驻院代表制度，实行驻点巡查或流动巡查，开展医疗费用管控、医疗费用审核、大病保险理赔结算等各项服务工作。
四、县外就医转诊备案程序
各统筹地区要根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号)，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动原则，逐步建立完善分级诊疗制度。
（一)向下转诊。鼓励三级医院、二级医院将急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定期等患者向二级医院及基层医疗机构转诊，下转患者凭上级医疗机构开具的向下转诊证明书，取消下转当次的住院起付线。
（二)向上转诊。自2016年起，所有统筹地区均须建立县外就医转诊备案制度。
1.省、市级定点医院转诊。鼓励参合人员首先选择县内定点医疗机构就医，因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的，县内定点医疗机构签署转院意见后，由患者亲属或本人持患者身份证、户口本、新农合卡（证)到县级经办机构办理转诊手续，县级经办机构应对患者的参合身份进行审核。对因病情急、危、重的参合人员，可先住院，住院后应及时通知县级经办机构并在一周内补办转诊手续，县级经办机构必须给予补办。
2.省外住院备案登记。外出务工、外地探亲等在省外居住的，以及经省、市级定点医院诊治后需转省外治疗的参合人员，在县级经办机构办理省外住院备案登记后，可以在省外约定医疗机构就诊。急诊等情况可先就诊，但须在一周内通过电话等形式将住院情况告知县级经办机构。
3.省外就医即时结报转诊。因病情需转省外医疗机构治疗的，省内县级及以上定点医疗机构签署同意转院意见后，由患者亲属或本人持身份证、户口本、新农合证（卡)到县级经办机构办理省外就医即时结报申请，填写《江西省新农合参合人员省外就医即时结报申请表》。县级经办机构在办理转诊手续时，应对患者的参合身份进行初审。外出务工、外地探亲等在省外居住的参合农民，经省外即时结报医院和县级经办机构共同确认患者参合身份后，可直接实行即时结报。
五、补偿程序
（一)住院补偿。
1.县内定点医疗机构对参合人员住院发生的医药费用按规定进行初审并直接向参合人员垫付应补助的金额。
2.除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，参合人员持身份证、户口本、新农合证（卡)及县外就医转诊证明到省、市级定点医疗机构就医并实行直补（即时结报)。
3.在县外非定点医疗机构住院，出院后携相关补偿资料到户籍所在地新农合经办机构进行补偿。县级经办机构应在15个工作日内为材料齐全患者（外伤补偿除外)办结补偿手续，乡级经办机构应在25个工作日内办结。每年收取参合费及换证期间，当年住院费用补偿办结时间不超过2个月。
4.除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，参合农民持身份证、户口本、新农合证（卡)及《江西省新农合参合人员省外就医即时结报申请表》到省外即时结报医院就医并实行即时结报。
（二)门诊补偿。参合人员在定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合证（卡)、身份证，定点医疗机构直接减免门诊医药费用。
（三)门诊大病补偿。患门诊大病（慢性病)的参合人员在当地规定时间内携带新农合证（卡)、户口本、县级新农合经办机构颁发的门诊大病（慢性病)证明、门诊病历、门诊发票及清单到指定地点办理补偿手续。
六、补偿方案审批程序
各县（市、区)政府要根据当地实际出台本县（市、区)的新农合统筹补偿方案，报设区市新农合办复核批准后，统一报省新农合办存档。方案一经确定，年度内一般不宜作新的调整。
省卫生计生委 省财政厅
2015年12月10日
