注：本表须由申请者本人如实填写，经导师和导师所在科室主任签字后报学位办审核存档，申请人在提交本表办理申报手续时，须在9月15日前向学位办提交本人毕业证书、学位证书、身份证原件及复印件（复印件各一式一份)。通过资格审查后请领取“开题报告”和“实验记录本”。
附：申请理由写作格式：
本人是泸州医学院＊＊级研究生课程班学员，于＊＊年至＊＊年通过研究生课程班学习，修满了规定学分（＊＊分)。＊＊年通过全国同等学力人员申请硕士学位全国学位外语（和学科综合)全国统一考试，考试成绩合格。现申请在＊＊院系＊＊科室＊＊导师的指导下进行论文实验、课题研究、学位论文撰写和答辩，拟于2007年申请硕士学位。
申请专业： 填表日期： 年 月 日
|
姓名 |
|
性别 |
|
生日 |
|
籍贯 |
省 市 |
粘贴近期一寸彩色免冠照片 | |||||||||||||||||||||||||
|
身份证件号码 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
现工作单位 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
职务 |
|
职称 |
|
联系电话 |
手 机： | ||||||||||||||||||||||||||||
|
获学士学位时间 |
年 月 |
入学时间 |
年 月 | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
本科学历 |
年 月毕业于 学校 专业 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
学士学位 |
年 月获 学士学位 |
获学士以上学位时间 |
年 月获 学 士学位 | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
学外外语统考成绩 |
|
学科综合统考成绩 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
个人简历 |
起止年月 |
在何地、何部门、任何职务（从中学开始填写) | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
申请理由（从修读课程、学位英语语及学科综合统考、所选导师以及将做的研究课题等方面进行说明)：
申请人签名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
以上各项由考生本人填写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
导师意见：
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
导师所在科室意见： 科室主任签名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
学位办审查意见： | |||||||||||||||||||||||||||||||||
