大连医科大学2013级硕士研究生及家庭情况调查表
院/系： 专业： 年级： 班级：
学生本人基本情况 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民 族 |
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身份证号 码 |
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政 治 |
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入学前 |
□城镇 □农村 | ||||||||||||||
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毕 业 |
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家 庭 |
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个 人 |
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孤 儿 |
□是□否 |
单 亲 |
□是□否 |
残 疾 |
□是□否 | ||||||||||||||
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烈 士 |
□是□否 |
残疾军 |
□是□否 |
因公牺牲 |
□是□否 | ||||||||||||||
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家庭通讯信息 |
通讯地址 |
省（自治区) 市 县（区) 乡（镇) 村（街道) | |||||||||||||||||
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户口所在地 |
邮政编码 |
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家庭固定电话 |
（区号)－ |
其他电话 |
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家庭成员情况 |
与学生 |
姓名 |
年龄 |
工作（学习)单位 |
职业 |
年收入（元) |
健康状况 | ||||||||||||
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父亲 |
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母亲 |
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影响家庭经济 |
家庭人均年收入 （元)。学生本学年已获资助情况 | ||||||||||||||||||
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学生本人 |
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学生家长或 |
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学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 |
经办人签字： 单位名称： （加盖公章) 医学全在线搜集整,理www.lindalemus.com |
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民政部门信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
（区号)－ | ||||||||||||||||
填表日期： 年 月 日 大连医科大学学生工作部国家助学贷款工作办公室制
