大连医科大学2014年博士学位研究生体格检查表
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
出生 |
年 月 日 |
婚否 |
|
照
片 | |||||||||||||||
|
文化程度 |
|
民 族 |
|
职 业 |
| ||||||||||||||||||
|
籍 贯 |
省 市（县) |
现 通 讯 |
| ||||||||||||||||||||
|
本科学校 |
医学全在线搜集整,理www.lindalemus.com |
医院骑缝章 | |||||||||||||||||||||
|
既往病史 |
| ||||||||||||||||||||||
|
（以上由考生本人如实填写) | |||||||||||||||||||||||
|
五 官 科 |
眼 |
裸 眼 |
右 |
矫 正 |
右 矫正度数： |
医师意见 2、耳 鼻
3、口腔科 | |||||||||||||||||
|
左 |
视 力 |
左 矫正度数： | |||||||||||||||||||||
|
其 他 |
|
辨色力 |
| ||||||||||||||||||||
|
耳 |
听 力 |
右 公尺 |
耳 疾 |
| |||||||||||||||||||
|
左 公尺 | |||||||||||||||||||||||
|
鼻 |
嗅 觉 |
|
鼻及鼻 |
| |||||||||||||||||||
|
颜面部 |
|
咽 喉 |
| ||||||||||||||||||||
|
口 腔 |
唇 颚 |
|
门 齿 |
| |||||||||||||||||||
|
其 他 |
| ||||||||||||||||||||||
|
外 科 |
身 长 |
公分 |
体 重 |
公斤 |
皮 肤 |
|
医师意见
签 字 | ||||||||||||||||
|
淋 巴 |
|
甲状腺 |
|
脊 柱 |
| ||||||||||||||||||
|
四 肢 |
| ||||||||||||||||||||||
|
关 节 |
|
平跖足 |
| ||||||||||||||||||||
|
其 他 |
|||||||||||||||||||||||
