2013年度执业兽医师资格授予申请表

姓名：

性别：

近期免冠
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身份证号码

毕业院校：

毕业证书号：

所学专业：动物医学/兽医□水产养殖□

毕业时间：年月

已取得以上相关专业学历：本科□硕士研究生□博士研究生□

技术职称：高级兽医师□高级工程师□教授□
副教授□研究员□副研究员□推广研究员□

取得专业技术职称时间：年月

兽医临床教学：兽医临床诊断□兽医内科□兽医外科□兽医产科□中兽医□
动物传染病□动物寄生虫□水产动物疾病（病害)□
动物诊疗活动：诊疗机构□动物饲养场□

工作单位：

户籍所在地：

通讯地址：

邮政编码：

联系电话：手机：

申报确认地：

保证以上信息准确、真实、无误。

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申请人签字：
年 月 日

申请人所在单位审核意见：

联系电话： （公章)
单位负责人：　　　　　年　月　日

考点办公室初审意见：

经办人签名：

考点办公室盖章
年月日

考区办公室复核意见：

经办人签名：

考区办公室盖章
年月日

全国执业兽医资格考试委员会审核意见：

盖章
年月日