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您现在的位置: 医学全在线 > 执业兽医 > 考试动态 > 正文:助理兽医师执业备案申请表
    

全国助理兽医师执业备案申请表

助理兽医师执业备案申请表

执业助理兽医师资格证书编号

 

姓名

 

性别

 

照片

身份证号

 

毕业院校

 

所学专业

 

学历

 

健康状况

 

手机号码

 

家庭住址

 

执业范围

 

执业机构

 

执业机构类别

 

执业机构

注册地址

 

执业机构法人

 

法人联系电话

 

邮编

 

执业机构电话

 

本人承诺

1.本表所填写的信息必须真实、有效。

2.经备案后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动,且必须在备案地点和备案执业范围内从事相关活动。

3.经备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师,不得从事其他动物疫病诊疗。

4.执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范,使用符合国家规定的兽药和兽医器械

5.执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的,医学全在线www.lindalemus.com应当按照国家规定立即向有关部门报告,并采取隔离等控制措施,防止动物疫情扩散。

6.执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定,遵守职业道德。

7.执业兽医应当定期接受继续教育,提高执业水平。

8.执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理备案。

9.执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。

                  签名:               

 

                                       年     月     日

注册部门审批意见

 

(盖章)

年     月     日

填表说明:

1.本表除注册部门审批意见外,全部由申请人本人填写;

2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。

3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 

4.执业机构应填写单位全称。

5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物门诊、兽药经营企业、医学全.在线网.站.提供兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。

6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。

7.提交该表时应同时提交下列材料:

(1)执业助理兽医师资格证书和复印件;

(2)医疗机构出具的健康体检证明;

(3)身份证明原件和复印件; 

(4)相关机构聘用证明和复印件,申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的,提供动物诊疗许可证复印件。

附件:助理兽医师执业备案申请表word版下载

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