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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:鼻腔及鼻窦恶性肿瘤 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤

  
疾病名称(英文) malignant tumor of nasal cavity and sinus
拚音 BIQIANGJIBIDOUEXINGZHONGLIU
别名 中医:鼻菌,鼻岩,挖脑瘀,鼻渊
西医疾病分类代码 鼻科疾病,耳鼻咽喉肿瘤
中医疾病分类代码
西医病名定义 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较良性肿瘤多见,两者之比为2.5:1,鼻腔恶性肿瘤有原发性和继发性两种。原发性较少,多发生于鼻腔侧壁、鼻中隔或鼻底,肿瘤性质以鳞状细胞癌最多见,少见者为基底细胞癌、腺癌、嗅神经上皮癌、恶性黑色素瘤;肉瘤有淋巴肉瘤、平滑肌肉瘤、浆细胞瘤、软骨肉瘤等。继发性恶性肿瘤更多见于原发性者,多继发于上颌窦或筛窦恶性肿瘤,以鳞状细胞癌为主,次之腺癌;偶见远距离转移恶性肿瘤达鼻腔者,如来自肾上腺癌、肾癌乳腺癌喉癌胃癌肝癌肺癌、脑垂体腺癌等,均属罕见。
中医释名
西医病因
中医病因
季节
地区 以中国北方比较多见。
人群 男多于女,约为2∶1,患者以中老年占大多数,40—60岁为高峰。
强度与传播
发病率 约占全身恶性肿瘤的2%—4%在耳鼻咽喉恶性肿瘤中比例高达30%—60%。其发病率高于鼻咽癌而居首位。
发病机理
中医病机
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 1.痰毒滞结
证候:鼻塞不利,日渐加重,流血脓涕且有恶臭,头痛、耳闷或有牙痛。鼻内可见肉芽翻花,似菌或岩,眶下红肿或眼球外突,颌面隆起或红肿、溃破,或龈肿齿脱。常有发热口渴,心烦倦懒,大便秘结,小便黄赤,舌苔黄腻,脉洪数。
辨证:鼻根,鼻梁、鼻翼、鼻内及颌面部均为手足阳明经所循行,阳明为多气多血之经,为阳中之阳,易生火热;六yin,导气之外邪留著本内,郁结生火,七情内伤,久郁化火,火毒内结,炼液成痰。若脾胃虚弱,运化失司,则津液失于输布,蕴结于内,与邪火相煎,滞留日久,凝痰为块,则为痰毒。阳明痰毒,滞结鼻窍或鼻窦发为癌肿,局部与全身见证均为阳明痰毒滞结之象。
2.气滞血瘀
证候:鼻塞日久,逐渐加重,涕黄带血,头痛,眩晕,鼻部及鼻旁之岩块坚硬,拒按,固定性疼痛,或颌面麻木。少气乏力,懒言,面色晦暗,指甲与皮肤粗糙,失泽。舌质紫暗,有瘀斑或瘀点;脉沉细而缓。
辨析:气机失调,气滞血瘀,气血瘀滞,积结为块,化生癌瘤。《三因方》曰:"气血凝滞结瘿瘤"。鼻局部及全身见证皆为"鼻菌"发作及气滞血瘀之象。
3.脏腑虚亏
证候:持续性鼻塞,流血腥臭,时而擤出腐肉,剧烈头痛,常有鼻衄,皮肤溃烂,耳后,颈项有恶核。发热恶寒,不思饮食,全身乏力。舌暗,苔白腻,脉细弱。
辨析:脏腑虚弱,正气必衰,营卫失固,外邪乘虚而入。《外证医编》云"正气虚则成癌"。鼻菌之晚期,气血虚弱,肾之亏损,痰毒久蕴而播及全身,侵蚀鼻窍骨质,灼伤脉络,全身衰竭,见证于局部与全身。
西医诊断标准
西医诊断依据 单侧鼻塞、量少次数多的鼻涕带血往往是早期肿瘤的报警信号。有上述症状2—3周者,应予详细检查,包括X线检查和活组织检查,一般可明确诊断。
发病 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤患者就诊时多数较晚,已超出原发解剖区,尤其是鼻窦恶性肿瘤常侵及2~3个鼻窦并侵入鼻腔,此时多已难以区别其原发部位。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤可直接侵犯邻近器官如眼眶、腭部、鼻咽,翼腭窝及颅底;发生淋巴转移者较少,即使较晚期者也不一定发生淋巴结转移。淋巴转移的途径有从鼻后孔淋巴丛,经咽侧、咽后淋巴结再流入颈深上淋巴群,此情况临床上少见;另一途径是从上颌骨牙槽突或面颊皮肤的淋巴管,直接向颌下淋巴结或耳前淋巴结转移,此类转移较多见,发生全身远隔器官转移者更为少见,恶性黑色素瘤,某些低分化恶性肿瘤,以及腺样囊性癌等可沿血循环发生远处转移。 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤在临床上有下述几个共同点:①鼻窦恶性肿瘤多为原发性,而鼻腔恶性肿瘤原发性者则较少,多继发于鼻窦恶性肿瘤,自身体其他部位转移而来者罕见。②鼻腔,特别是鼻窦的解剖位置较隐蔽,早期肿瘤症状易被患者忽视,来诊时多较晚,不易早期发现。③眼眶、颅底、翼腭窝及腭部易被鼻窦恶性肿瘤直接侵犯,造成治疗上的复杂性,难以切除彻底,预后较差。
病史
症状
体征 1.鼻塞:在鼻腔恶性肿瘤可能是早期症状,而在鼻窦恶性肿瘤则属晚期症状。原发于鼻腔下部的肿瘤,出现鼻塞较早,原发鼻腔上部和鼻窦者,肿瘤生长至相当大小才发生鼻塞。早期鼻塞为单侧性、进行性加重,晚期肿瘤可将鼻中隔推压向对侧,甚至直接侵犯对侧,呈双侧鼻塞。
2.血性分泌物或鼻衄:一侧鼻腔分泌物中经常带血,即血染鼻涕现象应予警惕,可能是鼻腔或鼻窦恶性肿瘤较早期症状。有些恶性肿瘤生长迅速,充满鼻腔,肿瘤表面可有坏死并感染,除血染鼻涕,还伴有显著的特殊臭味。出现鼻衄的次数和出血量一般较少,但晚期恶性肿瘤也可出现大出血,严重者危及生命。
3.局部疼痛及麻木感:面颊部、上唇或上列牙槽麻木感或蚁走感是上颌窦恶性肿瘤较早期症状。当肿瘤位于上颌窦底时,常出现牙痛,因之误行拔牙者也不少见。肿瘤侵犯眶内或颅底则出现剧烈眼痛及头痛。上颌窦后壁肿瘤侵入翼腭窝,可出现剧烈的蝶腭神经痛,并发生耳内及颞部难以忍受的针钻样头面疼痛。
4.突眼及复视:鼻窦肿瘤侵入眶内,压迫眼球移位,使眼球外突,出现复视症状;如压迫鼻泪管,则出现流泪。
5.张口困难:肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝或颞窝时,可使翼内、外肌或咬肌受累,下颌关节运动受限而出现张口困难,为上颌窦晚期症状之一。
6.恶病质:晚期恶性肿瘤出现重度贫血、极度消瘦及全身衰竭表现。可发生颈淋巴结和远处转移,颅内并发病及动脉侵蚀性大出血,常为致死原因。
因肿瘤上颌窦原发部位不同,早期出现的临床表现也不同,Ohgren(1933)提出自同侧内眦至下颌再作一假想平面,称之"恶性平面",把上颌窦分为前下及后上两个区,然后再通过同侧瞳孔中心作一假想垂直平面,把上颌窦再划分为前下内、前下外,后上外及后上内四个区。①前下内区肿瘤:早期出现牙齿、牙槽突和硬腭症状,较易早期发现,②前下外区肿瘤:口腔内出现肿块较早,亦较易早期发现。③后上外区肿瘤:易侵入眼眶及翼腭窝,予后较差。④后上内区肿瘤:极易侵入筛窦、眼眶及前颅前窝,早期症状少,故予后最差。
临床分期
第一期:肿瘤限于上颌窦内,无骨质破坏及淋巴结转移。相当于T1N0M0。
第二期:肿瘤侵犯前、下、内骨壁,可出现局部骨质破坏,但尚未超出窦腔范围,无淋巴转移,或仅同侧可疑淋巴转移,相当T2N0M0。
第三期:肿瘤破坏窦壁,侵入翼腭窝、眼眶、鼻腔、筛窦、面颊、口腔等,有或可疑颈淋巴结转移。相当于T1、2、3、N1M0或T3N0M0。
第四期,肿瘤超出窦腔之外,致面部溃烂、颧部肿胀破溃。侵犯颅底,侵入对侧鼻窦。颈淋巴结转移己固定,或有远隔器官转移。相当于T4N0M0,T4N1M0。和T1,2,3,4N2M0,1 。
筛窦恶性肿瘤:继发性者较多,主要由上颌窦恶性肿瘤扩展而来,常称之颌筛窦癌。早期原发性者鼻腔检查可见筛泡向内突出,肉芽增生,可能误认为鼻息肉,触之易出血,切除后很快复发。肿瘤经筛窦纸板侵入眶内,使眼球向外、前下或上移位,并有复视。后筛窦肿瘤易侵入球后、眶尖,常致突眼、动眼神经麻痹、上睑下垂,视力减退或失明,还常有眶内角隆起,流泪等。晚期侵入颅内出现剧烈头痛。如有淋巴结转移常位于颌下或同侧颈上部。
额窦恶性肿瘤:极少见。早期中鼻道前端可出现息肉样或肉芽样组织,易出血;额窦底骨壁薄,可向眶部膨出,使眶顶及内壁突出,将眼球向外、下方移位,上睑浮肿,或出现眼肌瘫痪等现象;窦前壁破坏时,可触及皮下有骨缺损处和结节状肿块,久之破溃,形成痿管,肿瘤长出。常侵入筛窦或侵入颅内,头痛剧烈。
蝶窦恶性肿瘤:原发性者罕见,可见继发于上颌窦癌、后组筛窦恶性肿瘤或脑垂体恶性肿瘤等扩展而来者。检查在蝶筛隐窝发现有肉芽或息肉佯组织;如破坏蝶鞍侵入颅中窝,可出现第Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ等脑神经体征,视神经受压可出现视力减退,甚至失明。
体检 鼻部检查通过鼻外部望诊、鼻镜或鼻后孔镜检查可发现肿瘤。鼻内窥镜及上颌窦镜对鼻腔及鼻窦肿瘤的诊断颇有价值,是早期诊断的有力工具。 1.鼻腔及鼻窦恶性肿瘤晚期充满鼻腔,还可使外鼻隆起变形,一侧鼻背隆起显著,双侧受累者可呈"鼻"。通过鼻前、后镜可发现肿瘤呈菜花状或息肉状,但色红,基底广,伴溃疡及坏死,触之易出血。 2.上颌窦恶性肿瘤:早期不易发现,肿瘤的发展方向在一定程度上与原发部位有关。肿瘤向下累及牙槽突与硬腭时,可出现牙齿松动或脱落,牙龈肿胀,硬腭及唇龈沟呈半园形隆起,肿瘤穿破窦前壁,面颊隆起变形,可触及皮下硬块。肿瘤向上侵入眼眶,眶下缘可有隆起,晚期则眼球突出、运动受限及球结膜水肿。肿瘤侵犯翼腭窝或颞下窝则出现蝶腭神经痛及张口受限。
电诊断
影像诊断 鼻窦X线平片或体层拍片,CT扫描,对诊断有重要价值。X线鼻窦片常用鼻颏位、鼻额位,有时可用顶颏位(轴位),可观察翼腭受累情况。片中表现与肿瘤部位、类型、扩展方向和病程早晚有关。肿瘤在窦腔混浊,呈膨胀性扩大,骨壁破坏中断或消失。CT扫描对鼻窦病变的定位甚至定性均有特殊意义。多采用冠状位、轴位,或两者兼取之。软组织选用窗宽350~400Hu,窗位30Hu;骨窗选用窗宽1500Hu,窗位400Hu。由于良性及恶性肿瘤均是软组织密度,CT值在40~80Hu之间,加之CT值受部分容积效应的影响,因此软组织扫描时其CT值的定性诊断价值不大;但对骨质破坏的方式观察,极有鉴别意义。恶性肿瘤的骨破坏为"侵入性骨破坏"(aggressivedestructionofbone),进展快,软组织增生与骨破坏同时进行,骨壁破坏形态不规则,呈虫蚀状,有时软组织内残留小骨片,提示肿瘤生长快;良性肿瘤对骨壁侵蚀称"骨改建"(remodeliongofbone),在肿物缓慢生长过程中,骨内面被破坏吸收的同时,其外面又有新骨形成,因之窦壁呈压迫性骨吸收,破坏灶规整,此情况可见于良性肿瘤及生长缓慢、恶性程度低的肿瘤,出血坏死性鼻息肉或鼻窦霉菌病等。
实验室诊断
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验 目前已少用脱落细胞学检查方法,主要取活检。鼻腔肿瘤易直接取活检,早期上颌窦肿瘤不易取材活检,现可用上颌窦镜直接观察窦内病变,并可伸入组织钳直接切取组织检查。上颌窦探查术是最直接诊断方法,特别在疑为恶性黑色素瘤时,因活检有促使肿瘤扩散的危险,探查术中作冰冻快速病理切片,确诊后可及时行上颌骨切除术治疗。
西医鉴别诊断 1.鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤:一侧性起病,肿瘤属良性,但症状表现与恶性肿瘤相似,弥漫性生长,易破坏周围组织及骨质,具有恶变倾向,切除后易复发,故将其列为临界性肿瘤。该肿瘤外观类似息肉,或与鼻息肉伴发,呈乳头状、颗粒状或分叶状,有时苍白、水肿,但触之坚韧,易出血,病理切片下有典型改变可确诊。
2.鼻窦囊肿:巨型筛窦-上颌窦粘液囊肿可现鼻窦肿瘤的相似临床表现,如面颊或内眦部膨隆,眼球外突移位,X线片或CT扫描可见骨破坏,故又称之"假性肿瘤",但此种骨破坏属骨改建型,骨壁压迫性吸收变薄,边缘光滑,而无浸润性破坏。
3.其他鼻腔及鼻窦良性肿瘤:生长较慢。如CT扫描出现骨壁破坏,应属压迫吸收造成的骨改建形式。病理检查可以区别。
4.鼻窦霉菌病:非侵袭性鼻窦霉菌病较为多见。CT扫描可发现窦壁骨破坏,也属骨改建形式,窦内往往含有骨样异物影,可能为霉菌代谢产物所致小霉菌培养可以确诊。
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后 除一般肿瘤的影响因素外,治疗后局部是否复发是决定预后的重要因素,平均五年生存率约为35%。鼻腔与上颌窦恶性肿瘤的预后较好,五年生存率达40%—50%,额窦与蝶窦恶性肿瘤预后最差,额窦的五年生存率仅为10%左右。
并发症
西医治疗 治疗方法主要有三,即放射治疗、手术治疗与化学治疗,视肿瘤的病理性质、范围、患者体质而定,大多数采取放射治疗与手术切除相结合的综合治疗方法。放疗常用60Co或直线加速器;手术包括鼻侧切开、上颌骨截除、颅前窝进路颅面联合手术、颈淋巴结清扫术等。化疗多作为一种辅助治疗或姑息治疗。常用药物有环磷酰胺、氟尿哦暖、博来霉素、长春新碱顺铂等。
中医治疗 一、辨证选方
1.痰毒滞结
治法:泻火解毒,化痰散结。
方药:黄连解毒汤(《外台秘要》)加味。黄连15g,黄芩15g,黄柏10g,栀子10g,陈皮10g,半夏15g,瓜蒌15g,南星15g,黄芪20g,白芷12g,白术15g,败草12g,薏苡仁20g,龙葵15g,甘草6g
2.气滞血瘀
治法:活血化瘀,化痰散结。
方药:四物汤(《医宗金鉴》)加减。当归12g,川芎15g,白芷12g,莪术12g,桃仁9g,红花9g,龙葵12g,夏枯草15g,瓜蒌12g,牡蛎30g,半夏15g,薏苡仁15g,甘草6g。若有正气虚衰者应加扶正培本之品如黄芪,人参,白术,茯苓灵芝等。
3.脏腑虚亏
治法:补气培元,开阳解毒散结。
方药:补中益气汤(《脾胃论》)加减。黄芪20g,人参9g,茯苓15g,灵芝15g,双花30g,连翘15g,花粉30g,升麻10g,柴胡10g,山慈菇20g,当归15g,炙甘草6g。
二、、其他疗法
1.血竭膏外用:香油15g,血竭10g,松香10g,羊胆五具,冰片3g,麝香3g,乳香20g,没药20g。香油煎沸,加松香熔后离火,药匀散血竭粉于液面,以深赤色为度,再下羊胆汁,加至起黄色泡沫为止,等冷却加下冰片,麝香即成。摊在胶布上,贴于痛处。
2.鼻内或口内吹入中药粉:如瓜蒂散(由瓜蒂、赤小豆丁香组方),加味柳花散(由黄柏、青黛、生蒲黄、冰片、人中白硼砂薄荷组方),金不换火硝、硼砂、樟脑僵蚕、人中白、青黛、西黄、珠粉组方),麝香散(麝香、冰片、黄连共研细末),三黄粉(由大黄、黄柏、黄芩、苦参组方)吹布鼻内,如癌肿侵入腭部亦可吹入口腔。
中药 岩舒注射液(复方苦参注射液):由山西金晶药业公司独家生产。主要成分有苦参、茯苓、薏仁等;为纯中药制剂。有扶正祛毒,止痛止血的疗效。每日12~20ml加入200ml生理盐水中静脉点注;亦可肌注每次2~4ml,每日2次,15~20日为一疗程。该药有明显的止痛效果,尤其适合鼻及鼻窦恶性肿瘤。
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗 鼻及鼻窦恶性肿瘤在手术前、手术后、化疗、放疗期间均可配合中药治疗,可以提高肿瘤的治愈率,减少复发,改善全身状况。
1.手术前应用中药在于提高机体的非特异性免疫功能,减少肿瘤转移的机会,常用的中药如白花舌草、山豆根。黄芪、白术、人参、薏苡仁等。但肿瘤一旦确诊,应尽早采取手术治疗或化疗、放疗后手术。
2.手术后应用中药在于促进伤口的愈合,止痛、扶正培元、减少术后复发,使病人早日康复,以扶正祛邪,托毒理伤,清热解毒,化痰软坚为治则。
3.配合放疗和化疗的应用,主要在于减轻化疗、放疗引起的毒副反应,以及白细胞减少,组织损伤等发挥辅助治疗作用。
护理
康复
预防
历史考证 中医对肿瘤很早就有认识,在殷墟甲骨文中就有"瘤"的记载。《灵枢·刺节真邪篇》提到瘤的病因为"邪气居其间"。久而内著"。《诸病源候论》中对肿瘤有"??瘕","石疽","石"的提法。《圣济总论》中说:"瘤之为人留滞而不去也。"气血流行,不失其常,则形体和平,无或余赘及郁结壅塞,则乘虚投隙,瘤所起"。"癌"字最早见于《卫济宝书》和《仁斋直指附遗方论》,后者云:"癌者上高下深,岩穴之状,颗颗累垂,……毒根深藏,穿孔透里。"对"癌"症的辨析及"癌"字的相形分析,则古籍中常以"岩"字形容癌症,表明肿块界限分明,质硬不平。对于粘膜之癌肿又常以"菌"字描述其形态。如《医宗金鉴》对舌癌的描述"此证由心、脾毒火所致,其证最恶,初如豆,次如菌,头大蒂小,又名"舌菌"。疼痛红烂无皮,……以致焮肿,突如泛莲……。"(古人言"菌"指蘑菇类之可见真菌)故称舌癌为舌菌,指生于舌部的"岩",又名舌岩;唇部的癌肿(茧唇)称岩肿,此外"喉菌"、"乳岩'、"肾岩"等均相当于现代医学中相关部位的癌和其他恶性肿瘤。鼻及鼻窦的恶性肿瘤,相当于中医中的"鼻菌","鼻岩",另外也与"挖脑瘀"和"鼻渊"中的某些描述相似,如《医宗金鉴》中说"鼻渊浊涕流鼻中,久淋血水秽而腥"。又说"鼻窍中时流黄色浊涕,……若久而不愈,鼻流淋沥血水,头眩晕而痛者,必系虫蚀脑也,即名挖脑痧"。上颌窦癌又与"颧疽"等病症相似。
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