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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:甲状腺癌 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

甲状腺癌

  
疾病名称(英文) thyroid carcinoma
拚音 JIAZHUANGXIAN'AI
别名
西医疾病分类代码 内分泌腺肿瘤
中医疾病分类代码
西医病名定义 甲状腺癌是头颈部较常见的一种恶性肿瘤。
中医释名
西医病因 确切的病因迄今仍不清楚,但已知放射线可导致甲状腺良恶性肿瘤。文献报道中小剂量的放射线诱发甲状腺肿瘤的可能性最大。放射线导致甲状腺癌的儿童比成人为多,常是多个小型结节灶,病理类型为乳头状腺癌或滤泡型腺癌。从理论上讲,促使TSH升高的各种因素都能引起甲状腺肿大,都可能诱发甲状腺肿瘤。此外地方性甲状腺肿和甲状腺癌的发生也有密切关系。
中医病因
季节
地区
人群
强度与传播
发病率 由于防癌普查的广泛开展,甲状腺癌的检出率在逐年上升,根据上海市肿瘤研究所统计,1960年为1.01/10万,1972年为2.39/10万,1979年为3.53/10万,1983年为4.5/10万。发病率已从60年代的第19位跃升至第14位。儿童的发病率也在增高。
发病机理
中医病机
病理 有乳头状腺癌、滤泡型腺癌、未分化癌、髓样癌、恶性淋巴瘤、转移癌和其他少见的原发肿瘤7大类,其中以前4类比较多见。甲状腺癌的恶性程度根据病理类型而异,乳头状和滤泡型腺癌分化好,属低度恶性。未分化癌恶性程度最高,髓样癌起源于滤泡旁细胞,恶性程度介于前两者之间。 1.乳头状腺癌:一般是单发病灶,体积不等,小的病灶常为一实质硬结节,约5%有包膜。大的病灶常伴有囊变,肉眼可见到葡萄族样的乳头状物突入囊腔。腔内贮有棕褐色液体或陈旧血水。虽然甲状腺的淋巴管网十分丰富,但事实上一侧腺叶切除后,肿瘤播散至对侧腺叶者很少。镜检时可见肿瘤细胞排列成乳头状。乳头大小不一,长短不等,按照乳头分支情况分为乳头状癌Ⅰ级,Ⅱ级。分级越高意味着恶性程度越高。底细胞大小均匀,核分裂少见。有时可见到滤泡型腺癌成分,但仍应诊断为乳头状腺癌,相反,如果混有未分化癌成分则诊断为未分化癌。癌细胞侵及血管和淋巴管者并不少见,但并不意味着会发生远处转移。 2.滤泡型腺癌: 肿瘤为实质性,常有包膜,但不一定完整。包膜上常密布丰富的血管网。包膜完整与否是区别良恶性的一个重要标志。有时腺体内可以有多个原发灶。癌肿大小不一,呈球形、卵形或结节状,切面呈肉色。有时也可见到钙化和出血坏死区。镜检,分化良好的滤泡状腺癌,组织结构与正常甲状腺相似,呈滤泡状或腺管状,细胞轻度异形,核分裂少见。常有包膜、血管浸润。有时癌细胞超越包膜外,进入周围正常甲状腺组织或进人多处静脉中,形成癌栓。血管和包膜的浸润常意味着远处转移的起点。 3.未分化癌:是一种恶件程度很高的甲状腺癌,多见于男性老人。常有甲状腺肿或结节多年,突然增大,迅速发展。癌肿为不规则实质肿块,无包膜,常累及大部分甲状腺甚至整个甲状腺,切面呈肉色或苍白色,有时可能有坏死。镜检一般可分为梭形细胞和小细胞两种亚型,小细胞型可能含有一些分化好的乳头状腺癌或滤泡型腺癌的成分,提示可能由上述两种癌肿进一步恶化而成。小细胞型未分化癌有时和原发于甲状腺的淋巴瘤在光镜下不易区别,需依靠酶标等进一步签定。梭形细胞癌主要为大小不等的长梭形细胞构成,可混有分化不良的滤泡型癌和巨细胞。分裂相多见。 4.髓样癌:是一种来自甲状腺滤泡旁细胞的癌肿。 1951年有人首次描述,1959年才进一步阐明了这种特殊病理类型的癌,命名为髓样癌,占甲状腺癌的10%左右。肿瘤无包膜,大小不一,直径可<1.5cm。大者可超过8cm,一般为单个,也有多个。切面灰白色,滞有紫斑,可看到坏死和出血区,有些病灶小可见到钙化。镜检细胞呈卵圆形,多边形或梭形,核分裂少到中量。癌细胞排列成实体团块,间质中含有数量不等的淀粉样物质,刚果红染色阳性,此外间质中可见到少许钙化颗粒。
病理生理
中医诊断标准
中医诊断
西医诊断标准 甲状腺髓样癌诊断标准:
1.颈前出现肿块,有时增大较快,质坚硬,高低不平,吞咽上下移动度减低。个别病人有同侧淋巴结肿大。
2.后期可伴有声音嘶哑或吞咽困难。压迫颈交感神经节可出现Horner综合征。
3.同位素扫描为冷结节,B超及CT可助诊断。
4.必要时患侧肿大淋巴结或甲状腺肿块穿刺活检可确诊。
西医诊断依据 典型的甲状腺癌根据病史和体检作出临床诊断是不因难的。当然最后确诊还需依靠病理检查。但是有些早期的甲状腺癌和甲状腺腺瘤,亚急性甲状腺炎等疾病不易鉴别,需要进行有关的检查。
发病
病史
症状
体征 1.乳头状腺癌:最多见约占甲状腺癌中75%。可发生于任何年龄,但最常见为年青女性。本病发展缓慢,症状少,所以常常延误就诊。平均病程约5年,少数可长达10余年。有时甲状腺病灶很小,临床不易发现,唯一的症状就是肿大的颈淋巴结。也有时仅表现为甲状腺区一个孤立的结节,和甲状腺瘤个易鉴别。典型的病例除了甲状腺区有一实质或囊性的肿块外,并伴有同侧颈部肿大的淋巴结。所谓腺外型甲状腺癌就是指癌肿已浸润至甲状腺以外的邻近组织,可以产生一系列严重症状,如疼痛、声音嘶哑、吞咽困难和呼吸困难等。甲状腺乳头状腺癌的颈淋巴结转移率很高,约50%—75%,大多转移至同侧喉返神经旁和颈内静脉组织淋巴结。晚期可转移至颈后三角和上纵隔等处淋巴结。若对侧颈淋巴结也有转移常提示对侧腺叶内已有癌播散。
2.滤泡型腺癌:是一种分化好、恶性程度低的甲状腺癌,占甲状腺癌的10%。多见于40—60岁的女性,较乳头状腺癌的发病年龄大。
分化差的滤泡型腺癌,结构不规则或很少形成滤泡,细胞密集成团状或条索状,细胞具有明显的异形性。病程较长,生长缓慢,除甲状腺区有一无痛肿块外,很少症状,有时和良性腺瘤在临床上很难区别。常转移至肺和骨骼,颈淋巴结转移较少。
3.未分化癌:是一种恶件程度很高的甲状腺癌,多见于男性老人。此型癌比较少见,病程短,主要表现为颈前区肿块,边界不清,质硬固定。常伴有颈耳区疼痛。癌肿常侵及邻近器官,造成吞咽困难、呼吸窘迫、失声或声音嘶哑。两颈常伴有肿大淋巴结。X线检查可看到气管弯曲和狭窄。肺部可能有转移灶。大多数甲状腺未分化癌首次就诊时已属晚期,极少数早期癌可能唯一的表现是甲状腺区的一个硬块。核素131I扫描显示为“冷结节”。确诊要靠针吸细胞学检查或手术时送冰冻切片检查。
4.髓祥癌:是一种来自甲状腺滤泡旁细胞的癌肿。
此型癌可发生于任何年龄,男女发病率无明显差异。
癌肿常发生在一侧腺叶,有家族性者常为双侧,其发病年龄较非家族者为小。髓样癌可分泌降钙素、ACTH、前列腺素和5-羟色胺等。临床上除和其他中状腺癌一样有中状腺肿块和颈淋巴结肿大外,还出现特有的症状,约30%的思者有慢性腹泻或脸部潮红,颇似类癌综合征。这是由于肿瘤产生的5-羟色胺和前列腺素,促使肠道蠕动加速所致。甲状腺原发灶和转移灶切除后症状可以解除。本病还常伴发嗜铬细胞瘤,多发性肠粘膜神经瘤和甲状旁腺瘤等。
体检
电诊断
影像诊断 X线检查:摄气管正侧位X线片,观察气管有无移位和狭窄,良性肿瘤可使气管移位,但少见狭窄。甲状腺癌则相反。甲状腺癌的块影中常伴有云雾状钙化小点,边界模糊。甲状腺良性肿瘤虽然也有钙化,但边界清楚。CT检查为鉴别诊断和手术的估计提供了有力的依据。 131I检查:需同时作吸碘率测定和扫描。绝大多数甲状腺癌的吸碘率均偏低。根据甲状腺肿块的吸碘功能把扫描图象分为热结节、温结节、冷结节和冻结节四种。根据中国科学院肿瘤防治所的资料,冷结节中癌发现率为54.5%。当然冷结节不一定是癌,凡是甲状腺区没有吸碘功能的占位性病变都显示为冷结节,如甲状腺囊肿,急性期的亚急性甲状腺炎等。所以应配合病史、体检和其他检查,综合分析。 放射免疫测定:最适用于诊断髓样癌。在注射钙剂前后取静脉血测定血清降钙素。止常人血清降钙素甚微介于110.9—151.2pmol/L(380—518ng/L)。髓样癌患者血清降钙素含量高,都在292pml/L(1000ng/L)以上,注钙后,血钙升高,促使降钙素释放,血清降钙素明显增高,而正常人无此反应。髓样癌切除后,降钙素可恢复至正常,一旦出现转移或复发,降钙素又可升高。 超声检查:可以确定肿块是否在甲状腺内,以及数目和质地。是囊性还是实质性。结合核素检查,有一定的诊断价值。 活检:一般对甲状腺癌术前不主张做活检,以免癌细胞播散,但有时原发灶不明,在颈部出现囊性肿块或肿大淋巴结时,可考虑作针刺细胞学检查,常能获得确诊。
实验室诊断
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断
中医类证鉴别
疗效评定标准 甲状腺髓样癌疗效判定标准:
1.治愈:根治术后切口愈合良好,无并发症。随访5年无复发。
2.完全缓解:肿块消失,无症状维持1个月以上。
3.部分缓解:肿块缩小≥50%,症状减轻维持1个月以上。
预后
并发症
西医治疗 手术治疗:切除甲状腺癌原发灶和颈淋巴结转移灶是唯一的有效疗法,特别对于分化性甲状腺癌和髓样癌。但是不同类型的甲状腺癌的手术治疗也有一定的差别。(1)乳头状腺癌:在手术方式和颈淋巴结清扫等问题上目前仍存在不同的看法:①原发灶的切除范围:如果病灶局限在一叶,根据上海医科大学肿瘤医院的经验,主张作腺叶加峡部切除。该院约1500例甲状腺乳头状腺癌应用上述方法处理后,经10年以上随访,对侧腺叶有癌复发再次手术者不到4%。出于对侧腺叶首次手术保留甲状旁腺和喉返神经也比较容易。此外也有人主张除患侧腺叶及峡部切除外再作对侧腺叶次全切除,以预防对侧腺叶有癌复发。如果病灶累及双侧甲状腺,应作全甲状腺切除,术时尽量保留病变较轻一侧的甲状旁腺。②颈淋巴结的处理:凡是钡淋巴结肿大,临床认为转移者,在作原发灶切除的同时应作根治性颈淋巴结清扫术,根据淋巴结转移灶浸润的情况可选用典型的或改良的颈请扫术。对于№分期的患者是否常规作颈清扫术,目前看法仍不一致。不过国内外大多数专家的意见,认为取决于术时探查中央组淋巴结是否转移,即喉返神经旁、喉前和气管前淋巴结冰冻切片证实阴性时就不必作颈清扫术,如果阳性还需清除颈淋巴结。关于双颈淋巴结广泛转移,最好采用一期手术即全甲状腺和双颈淋巴结清扫术,术后需作预防性气管切开术。如有纵隔淋巴结转移,
应清除上纵隔淋巴结。
(2)滤泡型腺癌:主要经血运转移,颈淋巴结转移较少,但如有肿大淋巴结也应在切除全甲状腺的同时作颈清扫术。全甲状腺切除并不是单纯为了切除病灶,而是为了今后有利于核素碘治疗可能发生的远处转移灶。
(3)髓样癌:原发灶手术的原则同乳头状腺癌,但由于恶性程度较高,对颈清扫术的指征较松,一般多作选择性颈清扫术。对伴有嗜铬细胞瘤的患者,在甲状腺手术前应先切除嗜铬细胞瘤。
(4)未分化癌:恶性程度高,除少数早期病例适合作全甲状腺切除和同侧颈清扫术外,大部分病例就诊时已属晚期,不宜作根治手术,只能作姑息手术或气管切开术。
放射疗法:由于各种甲状腺癌的分化程度不同,对放射线的敏感度也不同。其中以未分化癌最敏感,其他类型较差。未分化癌的治疗主要靠外放射治疗。偶尔有能切除的病例,但术后也应作颈部和上纵隔放射治疗,有时也可先放疗再作手术。放疗的即刻效果是满意的,但较短暂。有时就诊时已有远处转移,放疗虽不能挽救生命,但可改善生活质量。对于分化好的甲状腺癌手术疗效很好,术后不作常规放射,但是对于小区手术残留灶,术后补充放疗,经长期随访,证实有很好疗效。核素碘对分化性甲状腺癌有效,特别适用于滤泡型腺癌,而对未分化癌则无效。文献报道,乳头状腺癌和滤泡型腺癌的转移灶均能吸收核素碘。不过在治疗前必须把残留的甲状腺全部切除,使药物更好地集中在转移灶内,才能达到顶期的疗效。
药物治疗:目前还缺乏有效的化疗药物,常用的有干甲状腺片,它能抑制TSH分泌,抑制甲状腺增生,特别对分化的甲状腺癌更为适用。甲状腺全切除后长期服用适量的干甲状腺片,不但可补允甲状腺素的不足,而丛可以起到防止复发的作用,对于晚期的分化性甲状腺癌应用干甲状腺片治疗后可使病灶缩小,病状缓解。常用剂量为每日90—180mg。
85%的中状腺癌,分化好,属低度恶性癌肿,如果治疗及时和恰当,预后是很好的。根据上海、北京、杭州等地大医院的报道,乳头状腺癌的十年生存率为88%—90%,十五年生存率为85%—87%,滤泡型腺癌十年生存率为85%,髓样癌五年生存率为89%。未分化癌五年生存宰为30%左右。此外,在同一种甲状腺癌患者中,年龄性别对预后也有一定影响。
中医治疗
中药
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