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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:急性心力衰竭 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

急性心力衰竭

  
疾病名称(英文) acute heart failure
拚音 JIXINGXINLISHUAIJIE
别名
西医疾病分类代码 循环系统疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义 急性心力衰竭指心脏在短时间内发生心肌收缩力明显减弱,或心室负荷加重而引起的急性心输出量减低,和体循环或肺循环压力突然增高的临床表现。急性心力衰竭以急性左心衰竭为最常见,表现为急性水肿,可发生心源性休克心搏骤停。急性右心衰竭比较少见,多由大块肺栓塞引起,表现为急性肺源性心脏病
中医释名
西医病因 急性心力衰竭一般都由一定的诱因引起,使原来处于代偿阶段的心脏,突然发生衰竭;或使已有不同程度的心功能不全者病情突然恶化。急性心力衰竭也可发生于心脏功能正常,甚至无心脏病变者,如外科手术后或产后并发的急性肺栓塞所致的急性右心衰竭。 急性左心衰竭的常见基本病因及其诱因为:高血压或症状性高血压,当动脉压突然显著升高时;冠心病并发急性心肌梗死,特别是大面积梗死,或并发室间隔穿孔或乳头肌断裂时:严重的风湿性心脏炎或暴发性病毒性心肌炎(若病变同时累及右心室则可出现全心衰竭);主动脉瓣膜病变和左房室瓣狭窄,当病变较严重,并有过度体力活动、感染、快速性心律失常心房颤动或扑动)、输液过多或过快、情绪激动等。 急性右心衰竭见于急性大块肺栓塞,偶也可见于急性右心室心肌梗死
中医病因
季节
地区
人群
强度与传播
发病率
发病机理
中医病机
病理
病理生理 急性心力衰竭时,心脏和血循环不能有效地发挥其代偿作用,尤其是促使心肌舒缩增强的心室或心房扩大和心肌肥厚来不及形成。虽交感神经张力可增高,心率可增快,但其作为代偿功能的作用并不显著。加急性心肌梗死并发乳头肌断裂而引起的急性左房室瓣返流,左心室和左心房可无明显增大,左心室舒张末期压和左心房平均压却显著升高,此与慢性风湿性左房室瓣关闭不全病人,其左心室和左心房有明显扩大。而压力仅中度增加有显著不同。 急性左心室衰竭可引起急性肺水肿。在正常人,肺毛细血管平均压为0.5—0.9kPa,而将组织间隙液吸回至血管的毛细血管胶体渗透压为3.3—4.0kPa。故血管内液体不渗入肺组织间隙。急性左心室衰竭时,左心室舒张末期压迅速升高,使左心房、肺静脉和肺毛细血管压力相继升高。当肺毛细血管内静水压超过胶体渗透压时。血清即渗入肺组织间隙。若渗入液体迅速增多,则又可进一步从肺组织间隙,通过肺泡上皮浸入肺泡,或进入终未小支气管后再到达肺泡,以致引起肺水肿。在肺泡内。液体与气体形成泡沫,后者表面张力很大,可阻碍通气和肺毛细血管自肺泡内摄取氧,引起缺氧。同时,肺水肿可减低肺的顺应性,引起换气不足和肺内动静脉分流,导致动脉血氧饱和度减低。缺氧又很快使组织产生过多乳酸,发生代谢性酸中毒,从而使心力衰竭进一步恶化,并可引起休克或严重室性心律失常而致死。在此过程中,肺淋巴管引流、肺泡表面活性物质、血浆自蛋白浓度和毛细血管通透性等因素的改变,均可影响肺水肿产生的速度。 左房室瓣狭窄病人也可发生急性肺水肿,往往是在肺静脉压力增高和慢性肺组织间隙水肿的基础上,由各种诱因使肺循环血流量突然增多所致。
中医诊断标准
中医诊断
西医诊断标准
西医诊断依据 根据存在引起急性左心衰竭的病因和突然出现的呼吸困难、粉红色泡沫痰,两肺布满湿性啰音等临床表现,急性左心衰竭的诊断并不困难。但需与伴有突然出现呼吸困难的疾病相鉴别,如急性肺源性心脏病、急性呼吸衰竭气胸支气管哮喘等;也需与其他疾病引起的肺水肿相鉴别,如中枢神经系统疾病(脑出血、脑外伤、颅内感染)、有害气体吸入、成年人呼吸窘迫综合征、高原性肺水肿等。在这些情况中,肺水肿可由多因素所致,或其原因尚不明确,但部分则与左心衰竭有关。急性右心衰竭的诊断和鉴别诊断见”急性肺源性心脏病”条。
发病
病史
症状
体征 急性心力衰竭发病急骤。临床上可表现为急性左心衰竭、急性右心衰竭或较少见的急性全心衰竭。
急性左心衰竭以肺循环淤血为主要表现,包括阵发性呼吸困难,心源性哮喘、急性肺水肿等。急性右心衰竭则表现为体循环淤血,有颈静脉怒张、肝肿大、水肿等(见“急性肺源性心脏病”条)。但不论左心或右心衰竭,所有病人均有不同程度的急性心输出量减少现象,即血压降低、脉压减小、四肢厥冷、尿量减少,严重者有心源性休克,甚至可发生心搏骤停。此外,不同病因还可有特殊的征象,如急性心包填塞、肺栓塞、急性心肌梗死等。
急性肺水肿为急性左心衰竭的典型表现,可在任何时间发作。有慢性肺淤血(肺组织间隙水肿)如左房室瓣狭窄或高血压性心脏病的患者,则往往在夜间入睡后发作,这是由于平卧位时静脉回流增加之故。发作时呼吸困难并增快,病人被迫坐起,端坐呼吸,感觉胸闷,极度焦虑,大汗淋漓,咳嗽,并咳出白色或粉红色泡沫痰,有时痰量很多,可从口腔和鼻涌出。初起,肺部可无啰音,或仅有哮鸣音,但很快两肺底部出现湿性啰音,且由下而上迅速增多,布满整个肺部,面色苍白,口唇发绀。血压开始可正常,或升高,但病情继续加重时,即下降,脉搏细弱。最后出现神志模糊,病人可固体克或窒息而死亡。
体检
电诊断
影像诊断 肺部X线片示支气管和血管影增粗或模糊。可有Kerley B线,为肺间质水肿所致。肺泡水肿表现为双侧肺门附近云雾状阴影,或呈密度不均匀、中央稍浓、边缘较模糊不清的大片云雾状阴影。
实验室诊断
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后
并发症
西医治疗 急性心力衰竭的治疗原则以增强心肌收缩力和减轻心脏负荷为主,但由于起病急骤,病情严重,短时间内可发展到不可逆状态,故必须紧急处理。
急性左心衰竭中急性肺水肿发作初期阶段,及时采用以下方法,往往可使之得到迅速控制:①取坐位,两腿下垂,以减少静脉血回流。②吗啡5—10mg皮下或肌内注射或3—5mg稀释后静脉注射。吗啡除了可减轻焦虑,使呼吸深度减小,呼吸频率减慢,换气改善外.还可扩张静脉,使血液滞留于静脉床内,减少回流量,从而降低过高的左心室充盈压。但对肺水肿晚期,昏迷、休克、严重肺脏疾病患者则忌用吗啡。对伴有支气管痉挛而不能用吗啡的病人,可用哌替啶(度冷丁)。③舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇以降低心室前负荷,从而缓解肺充血。④给氧、用鼻管或面罩给氧,流量每分钟6—8L。⑤利尿剂呋塞米(速尿)或依他尼酸钠(利尿酸钠)静脉注射,其作用主要是使血液重新分布,对肺部液体的转移特别有效,但有休克时忌用。
若以上治疗无效,即应采用以下措施:①强心甙,用毛花甙C或毒毛花甙静脉注射,半小时后可重复给药。如2周内用过强心甙,则宜酌情予小剂量追加。强心甙适用于急性左心室衰竭患者,而对左房室瓣狭窄病人效果不佳。急性心肌梗死最初12—24h内,由于强心甙可增加心肌耗氧量,加重心肌缺血,故也不宜使用。②血管扩张剂,可用硝酸甘油硝普钠酚妥拉明(苄胺唑啉)静脉滴注,在严密观察下逐渐增加剂量。有条件时,宜作血流动力学监测。病情较轻者可给予硝酸甘油舌下含用,每半小时1次,或硝酸异山梨醇舌下含用,每3—4h1次,③去泡剂,使氧气通过20%—30%乙醇后再吸入,可使泡沫的表面张力减低而破裂,痰被液化,有利于气体进入肺泡。也可考虑用二甲基硅油消泡气雾剂吸入,其去泡作用较乙醇力强。
对极严重的肺水肿,当病人已神志不清,休克,而痰液仍无减少趋势时,可给予间歇正压辅助呼吸,或持续正压呼吸,以改善肺泡内气体交换,提高动脉血氧张力,并有利于制止液体向肺泡内渗透。这两种方法均需作气管插管或气管切开。
对药物治疗无效的病人,可考虑使用主动脉内气囊反搏。晚近对于由于严重水潴留并发的急性肺水肿,尤其是合并肾功能衰竭者,使用单纯超滤,藉跨膜压超滤出血浆水分,很有效。可采用静脉-静脉穿刺法,超滤率20—30ml/min,超滤时间1—2h,超滤总量视病情而定,常在2—4L之间。但需注意血压,以防超滤过速或过多所致的低血压。
其他辅助措施:①氨茶碱静脉缓慢注射,可增加心肌收缩力,扩张血管和支气管。②止血带轮流加压于四肢近端,但压力不能过大以防止阻碍动脉血流。③切开静脉放血300—400ml,对左房室瓣狭窄病人效果较好,有贫血及休克时不宜应用。以上两种方法使用的目的是为了减少静脉回流,后者目前很少应用,己被舌下含服硝酸甘油所取代。④纠正代谢性酸中毒
急性左心衰竭发生心源性休克和急性右心衰竭的治疗,见“休克”和“急性肺源性心脏病”条。
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