| 疾病名称（英文) | diabetic retinopathy |
| 拚音 | TANGNIAOBINGXINGSHIWANGMOBINGBIAN |
| 别名 | 中医：消渴，消瘅， |
| 西医疾病分类代码 | 内分泌系统疾病，眼科疾病， |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 糖尿病性视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一。在经济发达的国家，糖尿病视网膜病变是一种主要的致盲眼病，一般说来，约有四分之一的糖尿病患者有糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变的发生和发展，不仅取决于代谢障碍的程度，并与糖尿病的发病年龄，病程长短、遗传因素和糖尿病控制情况有关。 |
| 中医释名 | |
| 西医病因 | 引起本病的病因，近代研究，认为主要是由于视网膜微循环内微血管病变伴有微血栓形成。血栓的形成则与血管壁的病变、血液成分异常和血液动力学障碍等有关。 |
| 中医病因 | 中医病因认为有三：①饮食不节。平日饮食不节，多食酒肉厚味，损伤脾胃，致使脾胃运化不力，并因此酿成内热。日久，使体内津液干涸，所以发生消谷引饮，水液偏渗于膀胱，因而出现多饮、多食与多尿的三多症状。②情志失调。喜、怒、思、忧、恐五志、情志失调，可以化火，内火旺则伤阴耗液致使津液干涸，从而发生消渴。③恣情纵欲，房室不节则伤肾，肾虚阴亏则火旺，所以消耗津液而出现三多症状。根据以上论点，提示糖尿病的发病原因，主要由于阴虚与燥热，而且二者往往互为因果。 |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | |
| 发病机理 | 本病在早期可无感觉，随着病变发展而有不同程度的视力障碍，严重时，则完全失明。眼底主要表现为，视网膜微血管瘤、出血、渗出与静脉的特殊改变。根据眼底改变，可分为单纯性与增殖性。单纯性病变主要为视网膜毛细血管床血管改变，微血管瘤，类脂质渗出与小的视网膜内出血。其病理机制：血管渗漏和闭塞。黄斑部水肿或局部缺血是导致视力减退的主要原因。增殖性是由单纯性进一步发展的结果。由于血管变化，毛细血管内皮细胞开始增殖，缺氧的网膜组织释放出血管增殖物质，促使形成新生血管，进而导致出血、机化，而发生增殖性病变，并造成极其严重的不良后果。 本症早期，由于眼底组织缺氧，引起微血管功能性改变、控制不良的糖尿病患者，其基础代谢率明显增高，由于生长激素、肾上腺素分泌等增多。致使组织对氧的需要增加，同时，控制不良的糖尿病患者的红细胞中的糖基化血红蛋白增高，使血红蛋白和氧的亲和力增加，影响红细胞对氧的释放，致使供应组织的氧减少，所以糖尿病人眼内组织对氧的需要量增加，而其供应量却减少，因而出现视网膜和球结膜血管扩张，白蛋白由毛细血管壁漏出，这种微血管的扩张是组织对氧的一种自动调节反应。 糖尿病早期，这种现象是可逆的、代谢异常可以得到纠正而消失。本症早期，视网膜血管内皮细胞可出现肿胀分离，严重时还可脱落，并因此造成微血管管腔的狭窄与微血流的紊乱，再严重时则发生阻塞。这些病变的发生，都是由于糖尿病患者的代谢异常而产生血管壁的变化，使紧密连接的内皮细胞受到损害；使血——视网膜屏障发生崩溃。本症眼底出现微血管瘤，病理提示系毛细血管微细的球形或卵圆形膨胀，许多瘤壁增厚，是由于玻璃样物质如粘多糖沉着的结果。视网膜血流荧光测定研究表明：在早期由于血——视网膜屏障损害，随而视网膜血流量增加，毛细血管和静脉扩张，其后内皮损伤，基底膜增厚，进而导致毛细血管阻塞和动、静脉交通支形成。血管交通支形成是血流动力学方面对毛细血管血流不足的调节反应，而当新生血管形成发育不全则产生微血管瘤。 |
| 中医病机 | 本病外不见证，从内而蔽，故属内障疾病，内应于肾。肾为水火之脏，肾水亏，无以制火，阴虚火旺；五志过极化火，内火旺则伤阴耗液；或姿食肥甘醇酒，损伤脾胃，致使脾胃运化不力，并因此酿成内热，日久，使体内津液干涸。综上所述本病初期，表现为阴虚阳亢，迁延日久，阴损及阳，而致阴阳俱虚。但其主要在肾，因肾阴亏损，心火独亢，必上扰清窍，目受五脏六腑之精滋养，阴虚燥热，灼津伤目，故发本病。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | 本病要辨证、辨病结合起来。辨证要抓住久病必虚，久虚必瘀以及血热妄行等病理特点。细辨是虚，是瘀还是热，以及三者相互的关系；辨病主要是看眼底视网膜微血管瘤，出血、渗出与静脉迂曲扩张和新生血管（新生血管多见于乳头部或其附近呈束状或网状，亦可伴有透明状膜而伸入玻璃体内)。新生血管破裂而发生大出血，随而形成增殖性病变，最后多并发出血性青光眼或视网膜脱离而失明。若新鲜出血、量多，多由血热。陈旧出血色暗红，属于血瘀。出血反复发作频繁，新旧交织，按血热处理。新生血管，微血管瘤以及增殖性渗出性病变，皆为气滞血瘀。 １．阴虚燥热：口渴多饮，疲乏，消谷善饥，舌红苔微黄而燥，脉细数。 ２．脾肾阳虚：面目浮肿，眩晕耳鸣，气短乏力，腰酸肠鸣，便溏，形寒肢冷，舌淡胖嫩，脉细数。 ３．肺肾阴虚：烦渴、尿频，咽干口燥，倦怠无力，舌红苔少，少津，脉细数。 ４．肾虚络阻：口干，腰酸，尿少，乏力，舌红少苔，脉细数。 |
| 西医诊断标准 | |
| 西医诊断依据 | |
| 发病 | |
| 病史 | |
| 症状 | |
| 体征 | １．全身伴有多尿、多饮、多食和消瘦等糖尿病症状。化验：空腹血糖增高，尿糖定性检查阳性。 ２．症状：视力下降，常累及双眼。视力减退程度取决于黄斑区是否受累，视网膜出血，渗出物的量及范围。当少量出血进入玻璃体，病人可自觉眼前有黑影飘动，当继发视网膜脱离时，则视野出现相应部位较大面积的缺损。 ３．眼底：①微血管瘤：是眼底镜下可见的最早表现，为大小不等的边界清楚的红或暗红的斑点，一般长期不退；②出血斑：一般为圆形位于深层，边界不清；③“硬性”渗出斑：为黄白色边界清楚的小血斑点，可数个或成堆出现，在黄斑处可呈放射状排列，重者可相融合为大斑片状；④棉花斑：二般约为１／４～１／３ｐＤ，偶有大至１／２ＰＤ者，颜色灰自，边缘上可出现出血斑微血管瘤，陈旧者色浅淡而且薄平，边界较清楚；⑤视网膜水肿：是视网膜血管通透性改变的重要结果；⑥视网膜动脉改变：动脉硬化，有动静脉交叉征，动脉壁反光增强，小动脉闭锁，视网膜动脉小分枝细窄：⑦视网膜静脉改变：早期静脉充盈扩张，呈暗红色，晚期：管径不均，以后可出现梭形，串珠状或球状扩张；⑧新生血管；⑨玻璃体脱离；⑩视网膜前出血与玻璃体出血；（１１)视乳头水肿；（１２)缺血性视乳头病变；（１３)黄斑病变：黄斑水肿、黄斑缺血。 ４．ＦＦＡ：静脉期可见到比眼底镜下更多的微血管瘤。在絮状白斑处视网膜毛细血管闭锁，在毛细血管无灌注区周围可见毛细血管扩张微血管瘤及新生血管，出血斑遮蔽荧光。后期微血管瘤，新生血管等处有荧光素渗漏。 ５．ＥＲＧ：早期便可发现振荡电位的振幅降低，随着病变的发展，其振幅越来越小，直至不能记录到。当发生增殖型视网膜病变时，ａ波和b波的振幅降低，直至视网膜发生广泛剥离时，ａ波和b波不能记录到。 |
| 体检 | |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | |
| 实验室诊断 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | １．视网膜中央静脉阻塞：是一种急性血液回流受阻性病变，多发生于单眼，偶见双眼发病，常伴有高血压动脉硬化，常发生突然视力障碍。眼底可见视乳头瘀血、水肿、境界不清，视网膜静脉高度扩张、纡曲，视网膜动脉由于反射性收缩而变细，视网膜散在的点片状、火焰状出血，以视乳头为中心呈放射状或菊花瓣状分布，后极部视网膜有少量棉絮状灰白色渗出。 ２．原发性高血压动脉硬化视网膜病变：眼底表现主要为动脉显著变细及动静脉交叉压迹，后极部视网膜水肿、出血和渗出，黄斑区灰白色硬性渗出呈星芒状排列。 ３．视盘血管炎（静脉阻塞型)：是一种非特异性过敏性血管炎。多单眼发病，常侵犯健康的青壮年男性，视力轻度减退，生理盲点扩大。眼底可见视乳头充血、水肿，视网膜动脉变细、静脉纡曲、扩张，视网膜有片状出血及渗出。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | |
| 预后 | |
| 并发症 | 黄斑水肿和增殖性视网膜病变的并发症，玻璃体充血，牵拉性视网膜脱离，玻璃体浓缩，视网膜前膜和黄斑牵拉等。同时，黄斑毛细血管闭塞也可严重影响视力。 |
| 西医治疗 | １．药物治疗：在内分泌科指导下用药物及饮食控制等方法治疗糖尿病，是预防和治疗糖尿病的根本方法。另外本病的早期用阿斯匹林０．３ｇ，每日１次，口服；导升明１５００ｍｇ，每日３次，口服，连续３个月，有一定效果。 ２．手术治疗：①玻璃体切割术和视网膜脱离手术主要用于治疗其增殖性病变的并发症。如玻璃体出血、视网膜脱离。②脑垂体部分切除手术对部分病人减轻视网膜病变的血管病变有一定作用，但必须慎用。 ３．光凝治疗：迄今三十多年来本病治疗取得最明显效果并广泛被采用者为光凝疗法，针对增殖性病变的新生血管有确定的疗效，现在常用的是氖激光。 ４．冷凝治疗：用于光凝治疗不能达到的视网膜前部以及屈光间质不清不能光凝的病人。 |
| 中医治疗 | 治疗上要结合糖尿病，必须饮食管理、控制血糖与本症辨证施治三位一体。１．阴虚燥热治法：滋阴补肾，清热润燥。方药：白虎汤合玉女煎加减。生地１２ｇ，麦冬１０ｇ，石膏３０ｇ，知母１０ｇ，牛膝１０ｇ，玄参１２ｇ，粳米３０ｇ，甘草６ｇ。若单纯型者加女贞子、旱莲草、藕节；增殖型者加珍珠母、鳖甲；热象明显者加龙胆草、栀子、黄芩；口渴甚加天冬、天花粉、葛根、石斛；饥饿甚加党参、黄芪、白术、山药。２．脾肾阳虚治法：温阳育阳，补益脾肾。方药：金匮肾气汤加减。熟地１５ｇ，山药１２ｇ，山萸肉１２ｇ，茯苓１０ｇ，泽泻１０ｇ，丹皮１０ｇ，附子９ｇ，肉桂９ｇ。若尿频加益智仁、桑螵蛸、杞子；若自汗加黄芪、浮小麦、党参。３．肺肾阴虚治法：滋阴清热，益气生津。方药：二冬汤（《医学心悟》)加减。麦冬１０ｇ，天冬１０ｇ，党参１２ｇ，天花粉１２ｇ，知母１０ｇ，黄芩９ｇ，甘草６ｇ，生地１２ｇ，玄参１０ｇ，五味子１０ｇ，黄精３０ｇ。若尿频加覆盆子、金樱子。４．肾虚络阻治法：滋阴活络。方药：六味地黄汤（《小儿药证直诀》)加减。熟地、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、白薇、鸡血藤、丹参、川芎。若出血多加蒲黄、三七粉。本病属全身性疾病引起的眼病，所以临证时要结合全身检查及眼底检查，在方中加入２～３味药。①高血压加羚羊角、槐花、石决明、白菊花。②高血脂加山楂、泽泻、首乌、黄精、玉竹。③高血糖加生地、玄参、人参、知母、玉米须、玉竹、黄芪、党参、苍术、白术、山药、茯苓、泽泻、地骨皮、葛根、黄精、杞子。④眼底动脉硬化，可选用槐花、蚕豆花、荠菜花、降血压、改善血管壁脆性。⑤视网膜新鲜出血，因热可用凉血止血药如大蓟、小蓟、槐花、白茅根、侧柏等，因寒而导致出血，则伴虚寒体征，可用温性止血药如炮姜炭、陈艾炭等。⑥出血日久，但未有新鲜出血，用活血化瘀药又恐出血，可选用止血化瘀药、如花蕊石、田三七、生蒲黄、茜草等。⑦出血久不吸收，或玻璃体积血日久，可选用活血化瘀药，如丹参、红花、郁金、牛膝、丹皮、赤芍、川芎、茺蔚子等。⑧出血陈旧，并伴机化，可同时佐以软坚散结药，如海藻、昆布等。⑨网膜新生血管较多，网膜前出血，以及大片广泛出血等，可佐以止血药；对反复出血病例或新旧出血夹杂，也需佐以止血药或止血化瘀药。⑩著出血反复发作，可选用收敛止血药，如仙鹤草、血余炭、藕节等。 |
| 中药 | |
| 针灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | 热之甚，由于阴之虚，阴之虚又由于热之甚，所以古代医学家徐灵胎说：”三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热yin而已。”是总结了糖尿病的发病机理。提起糖尿病的脏腑之病，主要与肺、脾、肾三脏的关系最为密切。因为肺主气，气能固摄津液，使津液通过气的动力而到达周身。肺病，则气失去固摄作用，于是津液变为小便而出现多尿的症状，并因体内津液不足，所以烦渴而多饮。在于脾，主运化，胃主消化，脾胃病则消化吸收功能障碍，所以多食而消瘦。近代医学家张锡纯认为消渴是时（即现代医学的胰)病。“膵为脾之副脏，因中焦膵胆病而及于脾”。脾膵连属，二者关系密切，膵病累及于脾可导致脾虚不能散精干肺，则津液匮乏，不能通调水道，则小便无节。至于肾，主纳气，有摄纳肺气的作用，同时，肾主水，而能调节水液，肾病则以上作用不力，因而出现多饮、多尿的症状。所以，糖尿病的发生，在于肺、脾、肾功能失调，但其中主要在肾，因肾为水火之脏，肾水亏，无以制火，火旺熬煎脏腑，灼于肺而作渴，热蓄脾胃而消谷善饥，热伏于下焦则肾虚而多尿。至于本症得病于糖尿病后期，后期病例多见阴津不足、肾水亏耗之体征。由于阴虚水亏，不能制阳，致使虚阳上浮，犯于目窍而灼伤血络。同时也由于阴血久亏，必然伤及气分，使气虚不能摄血，所以由于虚火上炎，迫血妄行，也由于气不摄血，使眼内血不循经流注，溢于络外，因而出现视网膜出血与渗出等症状。 |
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