| 疾病名称（英文) | angina pectoris |
| 拚音 | XINJIAOTONG |
| 别名 | |
| 西医疾病分类代码 | 循环系统疾病 |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 心绞痛是一组临床综合征，由冠状动脉供血不足引起的前胸压迫性疼痛，持续约数分钟，可放射至左肩和上臂等部位，每于活动或情绪波动等诱因下发作，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。 |
| 中医释名 | |
| 西医病因 | 心绞痛主要由冠状动脉粥样硬化引起。少数由冠状动脉口狭窄的其他病变如主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、冠状动脉炎、冠状动脉起源畸形、冠状动脉痉挛等引起。此外，严重贫血所致的血液携氧不足、甲状腺功能亢进、高血压及其他原因引起的心肌肥厚扩张、阵发性心动过速等，凡能增加心肌氧耗量，即使无冠状动脉病变，也可造成冠状动脉相对血供不足而发作心绞痛。 |
| 中医病因 | |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | |
| 发病机理 | |
| 中医病机 | |
| 病理 | |
| 病理生理 | 当体力活动或情绪激动等使心脏负荷及氧耗增加时，不能进一步扩张，出现心肌供血不足，在以下一系列生理生化改变时，引起了心绞痛发作。①生物化学改变：当心肌缺氧，乳酸、钾离子等代谢产物或激肽堆积至一定浓度时，就可刺激心肌内神经末梢而引起疼痛。②电生理改变：轻度缺氧即可使局部心肌复极时间延长（延长动作电位3相)，改变复极向量，因而放置于缺血部位的电极可记录到倒置的T波。进一步的心肌缺血，使细胞膜不能有效地阻止细胞内钾透出细胞外，因而极化程度低于健康部位心肌而产生损伤电流，导致心电图上S-T段的偏移。由于心肌收缩时心内膜下心肌受压最大，故心绞痛时表现为心内膜下心肌的损伤电流，即以R波为主的心电图导联中S-T段呈水平型压低。如有牵涉到外膜面的大片心肌急性缺血，S-T段可呈弓形抬高（如变异型心绞痛)。此外，由于缺血心肌在复极时间和程度上与正常心肌之间存在差异，可产生各种异位心律或传导障碍。③心肌收缩力改变：心肌缺氧时，细胞膜钠、钾泵功能受损，细胞内过多的钠离子不能外排，加之细胞内酸度（氢离子浓度)增加．妨碍细胞浆释出钙离子，兴奋、收缩偶联作用不能正常进行，使心肌收缩力减退。由于缺血只限于心肌的一部分，故在心绞痛时可出现心肌局部收缩的不协调，包括收缩运动减退、无收缩运动，甚至运动障碍，即在收缩期受损心肌膨出。缺血心肌的顺应性减低，收缩力减退的心肌如果范围较大即可影响心室排血而致舒张末期压力增高，可导致左心衰竭。缺血如影响乳头肌，可致乳头肌功能不全使心室收缩期左房室瓣不能有效关闭而增加左心室负担。 |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | |
| 西医诊断标准 | 心绞痛的临床分型有利于判断病情轻重，选择适当治疗手段，正确估价疗效。 （1)劳力型心绞痛：心绞痛的发作由体力活动引起。 Ⅰ级：较日常活动重的体力活动可引起心绞痛。 Ⅱ级：日常体力活动即引起心绞痛。 Ⅲ级：较日常体力活动轻的体力活动引起心绞痛。 Ⅳ级：轻微体力活动即引起心绞痛。 （2)非劳力型心绞痛：心绞痛发作由体力活动以外的其他因素，如情绪激动等引起。 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一个综合征，广义地包括下列不同类型：进行型心绞痛（增重型心绞痛)，初发型心绞痛（新近发生心绞痛)，心肌梗死后心绞痛，变异型心绞痛，卧位性心绞痛（心绞痛持续状态)，中间综合征（急性冠状动脉供血不足)。治疗本型心绞痛一般采用卧床休息和抗心绞痛药物直至症状消失或恢复至稳定状态。 （1)进行型心绞痛：在3个月内，心绞痛发作次数增加，时间延长，引起发作的活动量下降，有时甚至在休息时亦发作。 （2)初发型心绞痛：是指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗死，现在由于心肌缺血而引起心绞痛，但时间尚在1个月之内。本型可在休息时或体力活动后发作，疼痛性质、体征和心电图等表现都可类似稳定型心绞痛，且经随访观察大部分病人也都转为稳定型心绞痛。 （3)心肌梗死后心绞痛：是指发生于急性心肌梗死后30d之内的心绞痛，常有可能再次发生心肌梗死。 （4)变异型心绞痛：变异型心绞痛（Prinzmetal变异型心绞痛)于1959年由Prinzmetal首先报道。其临床特点是：①心绞痛出现于休息时，与体力劳动和情绪激动无关。②疼痛程度较一般心绞痛为重，用硝酸甘油可缓解。③有周期性发作特点，常在每天同一时间出现，特别好发于凌晨醒来时。④发作时心电图示相应的S-T段抬高，但不出现Q波，可伴有室性心律失常，发作缓解后，S-T段也同时恢复正常。⑤以后如发生心肌梗死，梗死部位多与S-T段抬高的导联部位相符合。 近10年来经冠状动脉造影发现所有变异型心绞痛的共同特点是发作时有冠状动脉痉挛，同时心电图上出现特有的S-T段明显抬高。许多作者根据冠状动脉造影结果认为可将本型心绞痛患者分为两类：第一类有固定而严重的冠状动脉狭窄（管径缩小程度＞75％)，病变分布在1支或多支冠状动脉的近端或分支。多为50岁以上的男性，发生心绞痛时在狭窄部位有冠状动脉痉挛。第二类冠状动脉造影正常，无明显固定的狭窄及侧支循环。发作时可发现一段较长（3—5cm)的冠状动脉痉挛，且多发生在供应左室下壁的右冠状动脉。痉挛程度及变异较大。年龄多在50岁以下，女性占多数。冠心病的易患因素少，多不发生心力衰竭或心肌梗死。据此认为：第一类病人有行主动脉冠状动脉旁路手术的指征，并建议应同时切除心脏的自主神经。第二类病人不宜手术治疗。在治疗变异型心绞痛时，除服用硝酸酯类制剂外，采用钙拮抗剂可收到较过去更好的效果。 （5)卧位心绞痛：卧位心绞痛是在躺卧或休息时发生的心绞痛，持续时间较一般心绞痛为长，程度也较重。故又称心绞痛持续状态。较多见于主动脉瓣关闭不全或有较重的冠状动脉病变的年青患者。发作时可伴有轻度呼吸困难或烦躁不安，要坐起甚至下床行走以期减轻症状。有的发作时心率加快，血压明显上升，提示有交感神经兴奋引起心肌氧消耗量增加。也有人认为卧位心绞痛与左心衰竭时的夜间阵发性呼吸困难有类似之处，即睡眠时回心血量增加，心脏扩大，氧耗量增加。卧位心绞痛预后较差，可死于反覆的心绞痛发作，硝酸甘油解痛效果不好，事先使用利尿剂及洋地黄制剂对预防发作可能有效。 （6) 中间综合征：中间综合征是指24h内心绞痛反覆发作，重而长，常在15min以上或0．5—1h，且无明显诱因。发作时血清酶学检查一般正常，心电图上出现S-T段改变但无异常Q波，对硝酸甘油治疗效果差或无效。 世界卫生组织对心绞痛分型如下： （1)劳力型心绞痛：又分：①初发劳力型心绞痛：劳力性心绞痛，病程在1个月以内。②稳定劳力型心绞痛：病程持续在1个月或1月以上。③恶化劳力型心绞痛：同等程度劳力所诱发的心绞痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 （2)自发型心绞痛：心绞痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系，持续时间较长，程度较重，不易为硝酸甘油缓解，无血清酶的变化；心电图常见S-T段压低或T 波改变。若有S-T段抬高的自发型心绞痛，则称为变异型心绞痛。 实际上，这种分型中的初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛和自发型心绞痛，即包括在不稳定型心绞痛内。 |
| 西医诊断依据 | 有典型心绞痛发作病史者诊断常无困难。一些症状不典型的病人，应结合年龄、其他冠心病易患因素、心电图及其负荷试验以及超声心动图、放射性核素等检查，也多可确诊。少数患者症状不典型、心电图（包括负荷试验)只有临界性改变，如有高血压、高血脂、糖尿病等易患因素，可作为可疑患者继续观察或行冠状动脉造影，以明确诊断。 |
| 发病 | |
| 病史 | |
| 症状 | |
| 体征 | 典型的心绞痛常因体力活动或情绪激动而诱发，出现胸骨后压迫性不适，或为紧缩、堵塞感，可放射至喉颈部、左肩、左臂内侧等处。轻者仅为局部沉闷感，重者可伴脸色苍白、冷汗及濒死感。患者被迫停止原有动作以手抚胸，休息或含服硝酸甘油后，于1—5min内缓解。属稳定型心绞痛者，在较长时期内，其发作诱因（包括体力活动强度)、疼痛性质、持续时间以及缓解方式等多有其固定规律。如休息时也发作或在夜间痛醒或疼痛发作频度增加、时间延长或原有的缓解方法失效，则属于不稳定型心绞痛，提示病变有所进展。 |
| 体检 | |
| 电诊断 | 心电图检查 约有半数病人在平静时的心电图正常，部分病人可有轻度S-T段压低及T波倒置，极少数病人可有陈旧性心肌梗死遗留的异常Q波，也可出现各种过早搏动、心房颤动、房室或束支传导阻滞等改变。伴有高血压者，多有左心室肥厚。但若在平静时给患者一定运动负荷（双倍二级梯运动试验，次极量分级活动平板或蹬车试验)或正当心绞痛发作时记录心电图，或在患者日常活动条件下连续记录24h动态心电图，则可能呈现具有特征的缺血性图形，表现在以R波为主的导联中S-T段水平型压低和T波倒置。 超声心动图 检查心室壁出现节段性运动减弱、消失或反向运动，常提示心肌缺血，亦可在运动后立即观察室壁运动情况。 |
| 影像诊断 | 放射性核素检查主要有三种。 （1) 放射性核素心肌灌注显象：心肌摄取201TI的量与心肌血流成正比，心肌缺血或梗死时，相应部位摄取201TI减少，表现为放射性稀疏或缺损区。99mTc-甲氧基丁基异腈（99mTc-MIBI)可用于心肌门电路断层显象，除可发现心肌放射性稀疏或缺损外，并可估测左室整体和局部功能。 （2)运动放射性核素心脏造影：可测定休息时及运动时心脏射血分数及室壁运动情况。运动时与休息时相比，射血分数增加和新出现节段室壁运动异常为心肌缺血表现。 （3)选择性冠状动脉造影（SCA)及左室造影：是诊断冠心病最重要和最可靠的方法。近年来中国许多医院相继开展此项检查。该法可清楚观察冠状动脉病变血管的支数，病变确切部位、范围及程度，有无侧支循环等，结合左室造影可了解室壁运动情况及室壁瘤存在。SCA并为经皮冠脉腔内成形术（PTCA)、溶栓及冠脉旁路移植术（CABG)治疗提供准确信息。 |
| 实验室诊断 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | 注意与下列疾病鉴别：①心脏神经症。②肌肉、骨、关节疾病，如胸肌劳损、颈椎病、肩关节及其周围韧带病变、肋软骨炎等都可出现类似心绞痛症状。③胆道和上消化道病变：如食管裂孔疝，贪门痉挛、胃炎和胃、十二指肠溃疡病，胆石症、胆囊炎等。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | |
| 预后 | |
| 并发症 | |
| 西医治疗 | 一般措施：多数稳定型心绞痛患者，可从事工作。但须注意避免诱发因素。需定时作有规律的体力活动，如散步、慢跑、体操等。如属初次发作，或发作次数增加、时间延长、原用药物失效，或休息时出现疼痛等，应在医护的密切观察下按不稳定型心绞痛处理。应进低热量、植物脂肪和胆固醇含量少的饮食，伴有高血压者少吃盐，超体重者应减少热量。不宜吸烟。高血压及糖尿病应分别予以治疗，尽可能使血压、血糖控制在正常范围，贫血、甲状腺功能亢进等都应及时治疗。 抗心绞痛药物（1)硝酸酯类：为最有效的抗心绞痛药物，作用快，松弛平滑肌，扩张全身小静脉和小动脉，小静脉扩张使回心血流减少（减轻前负荷)而避免心肌扩张；小动脉扩张使动脉阻力减少（减轻后负荷)而减少心室收缩期的射血阻力，因而可显著减少心肌氧耗量，使症状得到缓解。对正常的冠状动脉，硝酸酯确可使其扩张；但对已狭窄和硬化的冠状动脉，由于其远端血管已有代偿性扩张，故作用很弱。常用的硝酸甘油片含于舌下，1min内即可使疼痛缓解，可能有头胀痛、脸发热等副作用，如副作用明显可酌情减量。 近年来硝酸甘油已发展了多种剂型。静脉制剂多用于急性心肌梗死或不稳定型心绞痛伴持续心绞痛或心力衰竭时，亦用于冠脉造影或冠脉内气囊扩张术发生冠脉痉挛时，静脉用药5—200μg／min，从小剂量开始，逐渐增至疼痛缓解或血流动力学改善为止；软膏制剂（2％软膏)涂于皮肤，通过皮肤吸收；贴片制剂亦通过皮肤缓慢定量吸收；气雾剂，通过口腔粘膜吸收，30s起作用。 硝酸异山梨醇，即消心痛，有口服、舌下含化及静脉滴注剂型。常用口服量为每次5—20mg每日3—4次，舌下含用2．5—5．0mg。缓释剂长效异山梨醇20mg—40mg，每日2次。 单硝酸异山梨醇，属新一代长效硝酸盐制剂，因无肝脏首过代谢，其生物利用度高达100％，持续作用达12h。起始20mg每日2次。有较好的治疗及预防心绞痛的作用。 （2)β受体阻滞剂：是仅次于硝酸酯类的有效抗心绞痛药物。通过对心肌β肾上腺素受体的阻滞，抑制或降低心肌对交感神经兴奋或儿茶酚胺的反应，减慢心率和减弱心肌的收缩力而使氧耗量减低。特别适用于发作时有心率增快、血压升高和伴有交感神经功能亢进的患者，可和硝酸酯类合用。以β受体阻滞剂为基础用药，发作时含服硝酸甘油。常用的有普萘洛尔（心得安)每日30—120mg美托洛尔（β洛克)．每日25— 50mg；氧烯洛尔（心得平)．每日60—120mg；吲哚洛尔（心得静)，每日15—45mg等。主要不良反应是心动过缓、低血压。原有心功能不全者可诱发心力衰竭，故有心脏增大或轻度心力衰竭者慎用或忌用，有支气管哮喘或阻塞性肺气肿者不宜用。 （3)钙离子拮抗剂：它的发现和应用是近10年来心血管药物治疗中的重大进展。此类药具有降压、扩张冠状动脉、改善心肌缺血及抗心律失常等作用，由于种类较多，其化学结构及药物效应不同，可根据药物的特点及不同病情的需要而选用。其中硝苯地平及地尔硫??是治疗心绞痛最常用的药物，对心绞痛合并有高血压者尤为适宜。对以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙离子拮抗剂疗效显著，可作为首选药物。有快速心律失常者可选用维拉帕米（异搏停)。一般采用口服，可选用硝苯地平10mg，每日3—4次；地尔硫??30—60mg，每日3—4次；维拉帕米40* 80mg每日3—4次；普尼拉明（心可定)15—60mg，每日3—4次。 抗凝及抗血小板聚集治疗目前多数学者不主张对冠心病心绞痛者进行长期抗凝治疗。但对发作频繁的梗死前心绞痛，可进行短期抗凝治疗。肝素100mg，每8—12h肌内注射一次，维持其凝血时间为20—30min （试管法)，直至症状缓解。抗血小板聚集常用阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁)或右旋糖酐静脉滴注。 手术治疗：手术治疗冠心病心绞痛的目的在于使缺血部分心肌重新获得充足的血供，近10多年来国外广泛应用且取得一定疗效的是主动脉-冠状动脉旁路手术，一般是用大隐静脉移植于主动脉根部及狭窄的冠状动脉远端之间。大多数病人（80％—90％)术后心绞痛显著减轻。劳动耐量改善，可维持数年之久。对左冠状动脉主干高度狭窄的患者，手术可能延长寿命。但对是否能延长病人长期（2—5年)生存率或减少心肌梗死和猝死的发生尚无一致意见。手术死亡率一般低于5％。手术适应证为重度心绞痛，经积极内科治疗效果不满意，严重影响工作和生活，冠状动脉造影显示动脉近端有较局限的70％以上狭窄，远端血流通畅，而左心室收缩功能良好者，病变如果波及2支以上冠状动脉或左冠状动脉主干的更适应手术。 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA)，目的在于将狭窄的冠状动脉扩张，使缺血心肌重新获得血供。术前必需先行冠状动脉造影了解狭窄部位及程度。其指征为：①心绞痛病程短（＜1年)。②有心肌缺血的客观证据。③1支或多支冠状动脉病变，且病变在近端，冠状动脉造影显示狭窄部分＞70％。④病人有较好的侧支循环和左心室功能良好。 近年，激光、斑块旋切及血管内膜支架等新技术不断发展，不仅提高了PTCA治疗的效果，且减少再狭窄的发生率。 |
| 中医治疗 | 传统医学中的一些具有“活血化瘀”、“芳香温通”、“宣痹通阳”作用的中草药，有缓解心绞痛作用。 |
| 中药 | |
| 针灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | |
| 护理 | |
| 康复 | 稳定型心绞痛患者适于采用康复医疗。 |
| 预防 | |
| 历史考证 |
