| 疾病名称（英文) | pheochromocytoma |
| 拚音 | SHIGEXIBAOLIU |
| 别名 | 中医:厥证， |
| 西医疾病分类代码 | 内分泌系统疾病，内分泌腺肿瘤 |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)发源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节以及其他部位的嗜铬组织中。为一较罕见的继发性高血压病，临床呈现阵发性或持续性高血压、头痛、出汗、心悸及代谢紊乱症候群。本病早期诊治可以治愈。约占高血压病的0．1％以下。任何年龄均可患病，以20-40岁居多。成人两性患病率大致相等。儿童患者男性约为女性的两倍。99％的嗜铬细胞瘤位于腹腔和盆腔，80％-90％在肾上腺髓质，腹部以外甚少见，但在胸腔、颅内、膀胱、颈部、喉、喉咽等部亦有报道。肿瘤90％为单个，右侧稍多，大小不一，大的可达3600g，小的则需显微镜方能发现，一般小于75g，包膜多较完整。恶性嗜铬细胞瘤占3％-6％。由于嗜铬组织起源于外胚层，故为一种和数种神经外胚层综合征，如多发性神经纤维瘤、神经多发性血管母细胞瘤病即Von-Hippel-Lindau病、三叉神经血管瘤病及结节硬化症等。另外尚可合并其他神经系统疾病，如星形细胞瘤、脑膜瘤和内分泌疾病，如皮质醇增多症等。本病可有家族史，称为家族性嗜铬细胞瘤，属多发性内分泌腺瘤(MEA)的第Ⅱ、Ⅲ型，约80％的MEAⅢ型患者有类马凡体型。近年来还有髓质增生的报道，多属双侧，也可有单侧，尤以女性多，其症状与瘤相似。 |
| 中医释名 | 中医认为“厥者，逆也，气逆则乱，故忽而眩仆脱绝，是名为厥。”故阴阳失调，气机逆乱是中医对本病发生原因的认识。 |
| 西医病因 | 引起本病的主要原因是肾上腺髓质肿瘤，尤其是右侧肾上腺。少数为肾上腺外的嗜铬细胞瘤，可位于腹膜后腹主动脉前、左右腰脊旁间隙、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜铬体等处。近年来还有肾上腺髓质单侧或双侧增生的报道，其症候群与瘤相似。 |
| 中医病因 | |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | 任何年龄均可患病，以20-40岁居多。成人两性患病率大致相等。儿童患者男性约为女性的两倍。 |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | 约占高血压病的0．1％以下。 |
| 发病机理 | |
| 中医病机 | 本病在稳定期主要表现为肝肾不足或阴虚火旺之证。肾藏精，为先天之本，肾左右各一，命门附焉，内藏元阴元阳，为阴阳之宅，水火之府。肾精宜蛰藏而不宜泄露，若禀赋赢弱，劳倦过度，或久病失养，或房劳不节，皆可导致肾精虚耗，肾阴亏损，表现为腰背酸软，疲乏消瘦，潮热多汗，五心烦热，心悸心慌，甚至心胀头痛，视物模糊，焦虑不安等。而一旦受精神刺激，或体位改变的影响，或肿瘤受到挤压、触摸，症状骤然加重，脸色苍白，全身多汗，四肢厥冷。《伤寒论》曰：“凡厥者，阴气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。”《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝、而血菀于上，使人薄厥。” |
| 病理 | 本组肿瘤约有75％～90％位于肾上腺髓质，约10％～15％位于腹膜后腹主动脉前、左右腰椎旁间隙、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜铬体，极少数位于体内其他嗜铬组织中。肿瘤数目约90％为单个，如为多个，则可分布于单侧或双侧肾上腺内或肾上腺外，良性腺瘤约占80％～90％，恶性占10％～16％。肿瘤直径1～16cm，平均2～4cm，重量自几克至2．3kg不等，平均约100g左右。良性者被薄包膜，表面光滑，棕红色，切面呈颗粒状，瘤中有坏死，囊样变及出血。镜下呈多角形大小不一的细胞，可有梭形和双核，直径15～45μm，排列紧密，胞浆内富含肾上腺素和去甲肾上腺素，易受重铬酸钾染色。瘤细胞外有丰富血管网。恶性者细胞排列不规则，有细胞分裂现象。包膜、肾上腺静脉中有癌细胞浸润。转移发生较早，可侵犯肝、肺、胸膜、骨、肠以及主动脉、肠系膜、纵隔、颈部等处的淋巴结中。 髓质增生大多属双侧，也可有单侧者，腺体增大，切片上细胞较正常者而侵入皮质。 |
| 病理生理 | 肾上腺髓质因邻近皮质而有高浓度的糖皮质激素去激活去甲肾上腺素N-甲基移换酶，故能合成肾上腺素。因此，一般认为肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤内含有肾上腺素和去甲肾上腺素两种颗粒，而肾上腺髓质以外的嗜铬细胞瘤（主动脉旁嗜铬体除外)只含有去甲肾上腺素颗粒。由于肾上腺素和去甲肾上腺素对各类肾上腺素能受体的兴奋作用不同，因此主要分泌肾上腺素和主要分泌去甲肾上腺素的嗜铬细胞瘤的表现也不同：分泌肾上腺素型肿瘤血压以收缩压升高为主，因其主要作用于心肌，心搏出量增加，但对于周围血管除皮肤外有扩张作用，故静脉压未必增高，但有明显面红、多汗、焦虑、心动过速、震颤；外周血管扩张时可引起低血压，肠肾上腺能受体被兴奋时可引起肠活动及扩张力减弱，出现肠麻痹；当促进糖原分解过多时，引起高血糖。分泌去甲肾上腺素型肿瘤患者收缩压、舒张压均升高，心动过速不甚明显，高血压发作时心率可减慢，较少出现发作性焦虑和心悸，无明显糖代谢紊乱。 |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | 1．肝肾亏损型：相当于发作的间隙期。证见头晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，少寐健忘，腰酸腿软，形体虚弱消瘦，心悸，心动过速，口干，舌红少苔，脉细数。肾阴亏虚，髓海不充，水不涵木则头晕耳鸣健忘；阴虚内热上扰而见少寐心悸。津不上润故口干；“阴虚则内热”，则有五心烦热，潮热盗汗，心悸，舌红少苔，脉细数等证。 2．寒厥型：相当于发作期，证见手足厥冷，皮肤苍白，颜面尤甚，大汗淋漓，头晕或剧烈头痛，心慌，震颤，四肢麻木或有针刺感，气促，胸闷，呼吸困难，精神紧张，焦虑，恶心呕吐，瞳孔散大，视物模糊，处于濒死状态，舌淡，苔白，脉沉细无力。“厥者，冷也，甚于四逆也。”《伤寒明理论·厥》阳虚阴盛，阳气不能温煦周身四未则见四肢厥冷，皮肤苍白，颜面尤甚。阴阳之气不乱则有胸闷气促，呼吸困难，头晕头痛，恶心呕吐诸证汗淋漓之证。舌淡苔白，脉沉细无力，为阳气虚衰无以推动温煦之故。 |
| 西医诊断标准 | 1.大多为发作性高血压，亦可为持续伴发性或高、低血压交替发作。发作时有头痛、恶心、呕吐、面色苍白、心动过速、冷汗等，严重发作可发生心、脑血管意外。病程长者可有动脉硬化、儿茶酚胺心肌病及肾功能受损。 2.24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物如VMA、甲氧基肾上腺素（MN)、甲氧去甲肾上腺素（NMN)及血浆儿茶酚胺含量升高，发作时儿茶酚胺定性阳性。 3.高血压发作时酚妥拉明降压试验及血压平稳期胰高糖素激发试验阳性。 4.定位检查如肾上腺B型超声波全身CT检查可发现肾上腺或腺外肿瘤。排除其它原因的高血压。病理证实为嗜铬细胞瘤。 [附]诊断嗜铬细胞瘤的药理试验（戴瑞鸿：内科疾病诊断标准)。1．激发试验：胰升糖素 0．5～1．0mg静脉注射，在本病中可促使高血压发作，较注药前升高8．0／4. 0kPa （60／30mmHg)以上。此种激发试验仅用于血压在21．3／13．3kPa （160／100mmHg)以下或正常患者，且在进行时应备有酚妥拉明5mg，如血压过高造成威胁时，立即应用可以缓解。2．酚安拉明阻滞试验：用于血压稳定增高在22．7／14．7kPa （170／110mmHg)以上的患者，成人用5mg静脉注射，或先用小剂量开始（lmg)。注射后3分钟内每分钟测血压，如血压下降4．3／3．3kPa （35／25mmHg)，持续低水平3～5分钟以上者为阳性。过程中观察有无血压过低，必要时予以去甲肾上腺素维持血压正常。 |
| 西医诊断依据 | 本病诊断的关键是提高对阵发性高血压或持续性高血压而伴某些特异性症状者的警惕性，临床上遇下列情况，应考虑嗜铬细胞瘤的诊断： ①阵发性高血压； ②急进性、恶性高血压，尤其是年青病人； ③高血压病人伴本病特有的，儿茶酚胺释放过多的症状，或伴一些在普通高血压病人难以解释的临床征象，如原因不明的休克、阵发性心律失常、高血压伴剧烈腹痛等。对上述可疑病人，应进一步作实验室检查，诊断措施如下。 一、化学测定 包括尿或血儿茶酚胺及其代谢产物的测定：①24h尿3甲氧基-4-羟基苦杏仁酸测定，又称香草励桃酸(VMA)测定，VMA是肾上腺素(E)及去甲肾上腺素(NE)的最终代谢产物，正常值为2-7mg／d，本病诊断指标＞9mg／d。③24h尿儿茶酚胺测定，正常值随测定方法而不同。⑤24h尿甲氧基(又称间甲)肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)测定，MN和NMN的24h正常值分别为0．4mg和0．9mg，两者总的每毫克肌酐排出量为0．001-2．2μg，80％的嗜铬细胞瘤病人的MN、NMN的排量高于正常。④高香草酸(HVA)测定：HVA正常值24h尿中3-8mg(每毫克肌酐0．2-3．5μg)。在神经母细胞瘤、神经痛、神经节母细胞瘤以及神经节瘤等外胚层神经嵴瘤的病人中，尿值升高，其阳性率可达68％，但在嗜铬细胞瘤病人中，一般不高。因此在此值升高时，则提示肿瘤来自神经母细胞或交感神经节；明显升高时，提承恶性肿瘤。 二、药理试验: 根据病情选择。激发试验常于间歇期进行，如血压超过22．7／14．7kPa则不宜选用。试验前需停用镇静药、降压药、拟交感神经药以及单胺氧化酶抑制剂等。可分组胺试验、胰升糖素试验、酪胺试验。另有阻滞试验，用于血压持续高于22．7／14．7kPa作酚妥拉明试验。①组胺试验：本试验有一定危险性，血压骤升可导致心脑血管意外，因此对于年迈，有心、脑、眼底动脉硬化者或有哮喘史者，均不宜作此试验。②胰升糖素试验：假阳性非常少见。不良反应为轻度头痛、面红、恶心、上腹不适。较组胺试验短暂而轻微。但年老，有心脑血管并发症或持续高血压的病人不宜作本试验。②酪胺试验：酪胺能直接促使儿茶酚胺释放。注射后可引起血压升高症状发作，试验前应停服利血平等降压药及单胺氧化酶抑制剂。此试验有假阳性，也有假阴性(尤其是合并甲状腺髓样癌者)，因而不如组胺试验可靠。④酚妥拉明试验：不良反应少，但本病病人可引起明显的血压下降，导致严重并发症，甚至此亡。伴有糖尿病用胰岛素治疗时作此试验可出现明显低血糖，应予注意。 三、定位诊断: 提示本病者，应酌情选作有关定位检查，包括X线平片、静脉肾盂造影、膀胱镜逆行肾盂 |
| 发病 | |
| 病史 | 多数病人有高血压，类型不同。早期多阵发性，历时数秒、数分钟甚至1-2h，长者可达1周之久，发作较少，隔2-3月偶发1次，2-3年后，愈发愈频，历时愈久且浙趋加重，1月之内可发作多次其而发作10-20次。还可转化为持续高血压伴阵发加剧。发作可自然产生，也可因某些药物(如组胺、胰升糖素、酪胺、四乙胺、乙酰胆碱、ACTH、烟碱、吩噻嗪等)、体力活动、排尿以及精神刺激等诱发。持续性高血压酷似高血压病。儿童嗜铬细胞瘤多表现为急性型高血压，易出现眼底病变，有出血及视头水肿，短期内视神经萎缩以致失明。可发展为肾功能不全、心力衰竭或脑血管意外，部分病人还表现为阵发性低血压，或高血压与低血压交替发生，或高血压在未用药物情况下出现直立位性低血压。 |
| 症状 | |
| 体征 | 本病临床表现取决于肿瘤分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素的比例以及是持续性还是阵发性分泌。 （一)高血压症候群：分泌肾上腺素为主者收缩压上升，舒张压未必增高；分泌去甲肾上腺素为主者收缩压、舒张压均上升。阵发性高血压者与精神刺激、触摸或按摩肿瘤、排尿、排便、灌肠等诱发因素有关。患者心悸、剧烈头痛、头晕、焦虑，四肢及头部震颤，皮肤苍白，多汗，手足厥冷，麻木；严重者有胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐腹痛、瞳孔散大、视力模糊，甚至有濒死感觉。 持续性高血压酷似高血压，并伴有儿茶酚胺分泌过多的表现，如头痛、畏热、多汗、肌肉震颤、消瘦、乏力、精神紧张、焦虑、瞳孔散大、心悸、心动过速、心律不齐、血压波动较大等。病程长者可出现一系列高血压心血管病的并发症。 （二)代谢紊乱：儿茶酚胺可使体内耗氧量增加，基础代谢率上升30％～100％，阵发性高血压发作时产热增多，可伴低热甚至体温上升1～3℃，如大汗淋漓则体温升高可不明显。糖原分解加强，使胰岛素分泌受抑制，空腹血糖升高；脂肪分解过度，病人消瘦，游离脂肪酸升高，糖耐量降低等代谢紊乱易诱发动脉粥样硬化。 （三)其他临床表现：部分病人能扪及腹块，检查时应注意诱发高血压症候群；儿茶酚胺能使肠蠕动及张力减弱，故可引起便秘、腹胀、腹痛，甚至肠管扩张，少数病人表现为肠梗阻型和阵发性腹痛型；约60％病人出现直立性低血压，或在高血压基础上发生低血压，甚至休克。 |
| 体检 | |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | |
| 实验室诊断 | （一)尿或血中儿茶酚胺及其代谢产物的测定一般常用的有24小时尿3-甲氧基4-羟基苦杏仁酸（VMA)，正常值5．0～45．1μmol／24小时，本病患者多超过此范围；24小时尿儿茶酚胺测定（荧光法)，正常不超过：655nmol／24小时；尿去甲肾上腺素的正常范围为0～590nmol／24小时；尿肾上腺素的正常范围为0～82nmol／24小时，患者常超过275nmol／24小时。血儿茶酚胺测定较困难，一般空腹卧床30分钟后采血，用HPLC测得正常人的血浆总儿茶酚胺正常人低于5．91nmol／L（1ng／ml)，5．91～11．82nmol／L （1～2ng／ml)疑为本病，大于11．82nmol／L （2ng／ml)可肯定为本病。测定期间，应避免应用甲基多巴、MAO抑制剂以及有荧光反应的物质，如香蕉，香草类、四环素、氯丙嗪、核黄素等，一些影响测定的降压药以及钙通道阻滞剂也要停用一周以上，并经避免精神紧张。 （二)药理试验：由于有一定的假阴性及假阳性，且有一定危险性，故现已逐渐被生化测定血、尿中儿茶酚胺所取代，价值较大者有： 1．激发试验：（1)冷加压试验。（2)组织胺试验。（3)胰高血糖素试验。（4)酪胺试验。 2．阻滞试验、苄胺唑啉试验。 （三)定位诊断：包括腹部平片、静脉肾盂造影及膀胱镜逆行肾盂造影、肾周充气造影等；较小的瘤可依靠B超、CT、MRI等影像学诊断手段。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | 本病主要与其他高血压病相鉴别，特殊病例需与甲状腺功能亢进症、糖尿病，经绝期综合征等鉴别。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | 1.治愈：血压恢复正常；各种临床表现消失；血、尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA、NMN、MN含量恢复正常。 2.好转：血、尿儿茶酚胺及其代谢产物含量恢复或接近正常；但高血压尚未完全恢复，动脉硬化及心、肾损害未完全恢复；需用药物改善临床症状。 |
| 预后 | 本病若诊断及时，肿瘤完全摘除，则预后良好，否则可造成严重脑、肾、心脏损害，以致因并发症而死亡。 |
| 并发症 | |
| 西医治疗 | 主要为手术切除肿瘤，但术前必须妥善难备，术中密切观察，争取顺利切除。为了控制血压，术前10-14d给予α阻滞剂，一般选长效酚乍明(苯乍胺)。开始剂量为每日10-20mg，分2次服，逐渐加量，直到血压满意控制(未必完全正常)。维持剂量为每日40-60mg。如血压阵发性升高，可静脉注射酚妥拉明5mg。当用α阻滞剂血压控制后，若行心动过速和过速性心率紊乱，可试用β阻滞剂，最常选用的是普萘洛尔(心得安)类药物，一般术前3d(普萘洛尔剂量为10-30mg，每6-8h1次，生效后，α阻滞剂可能需要加量，但不宜先用β阻滞剂，以免α受体作用相对强化而升压。手术当日，若血压在21．3／13．3kPa以下，可不用α阻滞剂。若血压偏高，则可在早晨口服酚苄明一次。若缺乏此药，手术前可用酚妥拉明静脉滴注。麻醉前若血压高于21．3／13．3kPa用酚妥拉明50mg溶于5％葡萄糖500ml中滴注。调整速度，使血压维持在满意水平。手术当天早晨，若心率大于90次／min，可口服普萘洛尔，剂量比术前要小。术前尚需给予足量镇静剂。麻醉一般选用硬膜外加静滴镇静剂。手术中应每2min测血压及脉率一次，并进行心电图和中心静脉压监护。在手术过程中，若心率显著增快，或出现心律失常，可于5min内静脉注射心得安1-5mg，若β阻断过甚，则可用异丙肾上腺素对抗。出血也会使心率增快，必须加以鉴别，若因出血，则应输血补足血容量，不可用普案洛尔治疗。应用β阻断剂时必须同时给α阻断剂，否则会使血压极度升高，应用β阻断剂来治疗心律失常应十分谨慎，手术过程中如出现心律失常常可用利多卡因治疗，此药作用时间短，一次注射30-100mg时，只持续作用10-20min。因手术前应用阻断剂准备使血管床扩张，手术切除肿瘤后，若出现难以纠正的低血压，应首先考虑低血容量而予输血补液，故受体不宜完全阻断，否则对手术将带来困难。如血压不能有效维持，可用小量去甲肾上腺素、间羟胺、苯肾上腺素、血管紧张素Ⅱ或甲氧胺等药物。如单用无效时，可试以联合治疗，还可加用皮质醇。血压已稳定24-36h，可逐渐撤除此类药物。若患者无心脑缺血症状，无临床休克表现，且尿量满意者，收缩期血压可维持在11．3-12．0kPa不必比这更高。因注射大量升压药，可延缓正常循环调节的恢复，并使停用升压药时间延长。术前有肾上腺皮质功能减退或者需要作双侧肾上腺切除者，必须于术前、术中及术后采用大剂量皮质醇治疗。对于有严重并发症不能承受手术或发生转移的恶性嗜铬细胞瘤病人，可采用儿茶酚胺合成阻滞剂(α甲基对位酪氨酸每日1-2g)或用肾上腺素能α和β受体阻滞剂治疗。 |
| 中医治疗 | 1．肝肾亏损型： 治宜滋补肝肾，方用六味地黄丸加味。药用生地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、旱莲草、女贞子、煅龙骨、煅牡蛎、龟板；阴虚火旺明显者可加知母、黄柏。 2．寒厥型： 治宜温经散寒，回阳救逆，方用四逆汤加味。药用炮附片、干姜、甘草、人参等。 |
| 中药 | |
| 针灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | |
| 护理 | |
| 康复 | |
| 预防 | |
| 历史考证 |
