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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:流行性脑脊髓膜炎(小儿) 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

流行性脑脊髓膜炎(小儿)

  
疾病名称(英文) child epidemic cerebrospinal meningitis
拚音 LIUXINGXINGNAOJISUIMOYAN(XIAOER)
别名 流脑,中医:春温,风温,痉病,疫证,
西医疾病分类代码 传染性疾病(儿科)
中医疾病分类代码
西医病名定义 流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。临床以发热头痛呕吐、出血性皮疹及脑膜刺激征阳性为特征。临床分为普通型、暴发型和慢性型。
中医释名 流行性脑脊髓膜炎是由于感受温疫邪毒引发的传染病;以发热、头痛、项强、呕吐、神昏、惊厥、发斑等为主证。危害性较大,属中医“春温”、“风温”、“痉病”、“疫证”等范畴。
西医病因 由脑膜炎双球菌感染引起。脑膜炎双球菌属奈瑟菌属,革兰氏染色阴性。原有A、B、C、D4个菌群,近年国外又发现5个、国内又发现7个新菌群。美国及欧洲各国主要是B及C群引起流行,非洲和亚洲一些国家则以A群为主。
中医病因 本病的发生缘于感染温疫邪毒。
季节 多在冬春季流行,以2~4月发病率最高。
地区
人群
强度与传播 本病可呈流行性或散发性,患者和带菌者是传染源,通过飞沫由空气传播。
发病率 普通型较多见,占流脑发病者的90%。慢性型已很少见到。
发病机理 病原菌经鼻咽部侵入,局部繁殖并同时入血,形成菌血症败血症,进一步侵犯脑脊髓膜,发生脑脊髓膜炎。其内毒素可引起微循环障碍,激活人体内凝血系统,促发弥散性血管内凝血 (DIC)。
中医病机 病机关键为邪毒入侵,化热传里,盛于气营之间,内犯厥阴,引动肝风。病位主要在心肝,涉及肺肾。病初多见实证,后期则见虚证或虚实挟杂之证。
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 本病可根据热势缓急,抽搐强度,神志状况,及皮肤瘀斑等情况来综合判断病情,预测轻重。
1.卫气同病
主证:发热恶寒,头痛项强,恶心呕吐,烦躁不安,皮肤可见瘀斑,舌质红,苔黄,脉数。本证多见于流脑早期轻证。
分析:本证为瘟疫之气从口鼻而入,伤及卫气所致。邪犯肺胃,邪正相争,故见发热、恶寒、头痛。胃气失和,故见呕吐。肺主皮毛,胃主肌肉,热毒蕴于肺胃则见皮肤瘀斑。
2.气营两燔
主证:高热烦躁,头痛剧烈,项强呕吐,神昏抽搐,皮肤瘀斑,舌质红绛,少苔或黄苔,脉弦数。本证多见于流脑重证。
分析:本证为邪热内传,盛于气营所致。气分热盛,故见壮热烦躁。毒热上攻,故见头痛剧烈。热陷于营,心营被扰,故见神昏,皮肤瘀斑。热炽肝经,故见抽搐。
3.热陷营血
主证:壮热神昏,烦躁谵语,抽搐不止,角弓反张,大片斑疹,色紫而暗,鼻衄吐血,舌绛少苔,或光剥如镜、舌干少津,脉细弦而数。本证多见于流脑极重证。
分析:本证为热迫营血所致。邪炽阴伤,故见壮热。热迫血行,则见斑疹成片,鼻衄吐血。热闭心包,则见神昏谵语。扰动肝经,则抽搐不止。
4.内闭外脱
主证:高热神昏,抽搐肢冷,皮肤瘀斑,大汗淋漓,面色苍白,唇指发绀,呼吸微弱,躁动无力,舌质淡暗,舌苔灰黑而滑,脉伏而数。本证多见于流脑休克型。
分析:本证为邪毒亢盛,内陷心包所致。邪毒闭阻于内,气脱于外,故见高热神昏,大汗面白,唇绀肢冷,脉弱息微。血无气摄,溢于脉外,故见瘀斑。
5.气阴两虚
主证:低热绵绵,夜热早凉,神倦气弱,肌肉酸痛,筋脉挛缩,心烦易怒,纳少便干,舌质红绛少津,脉细数。本证多见于流脑恢复期。
分析:本证为瘟热内yin,耗伤气阴所致。余邪未清,邪炼津液,则见低热不去。阴津不足,筋失所养,则肌肉疼痛,拘紧不舒。余热内扰,则心烦易怒。
西医诊断标准
西医诊断依据 根据流行病学史、临床表现和实验室检查可明确诊断。
发病 潜伏期1~7天,一般2~3天。
病史
症状
体征 (一)普通型:
1.上呼吸道感染期:多数无症状,部分病人有咽痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多。
2.败血症期:突发高热,恶心呕吐,头痛及全身疼痛,幼儿可有惊厥。精神萎靡,面色灰白或发绀。数小时后出现出血性皮疹,大小不等,可融合成片,肩、肘、臀等易受压处多见,也可见于口腔粘膜或结膜。此期一般不超过48小时。
3.脑膜炎期:在高热、皮疹的基础上,出现颅压增高,表现为头痛加重、频繁呕吐、烦躁不安或嗜睡、惊厥或昏迷、脑膜刺激征阳性。婴儿可有前囟紧张。如经合理治疗,通常在2~5日内进入恢复期。
4.恢复期:体温逐渐降至正常,意识逐渐清醒,神经系统检查亦逐渐恢复,皮疹停止发展并逐渐吸收,1~3周内痊愈。
(二)暴发型:少数病人起病急骤,病情凶险,中毒症状严重。
1.休克型:多见于2岁以下婴儿,起病急,进展迅速。以高热、呕吐、惊厥开始,24小时内出现休克和循环衰竭表现。早期为面色苍白、皮肤发花、肢端凉紫、血压正常或稍低。以后症状加重,血压下降或测不出,尿量显著减少或无尿,神志昏迷。一般出血点与休克症状平行,但也有休克严重而出血点不多者。此型多无脑膜刺激征,脑背液亦无显著异常。
2.脑膜脑炎型:多见于年长儿,起病急,除高热、瘀点外,很快出现颅压增高、脑水肿、甚至脑疝症状。表现为剧烈头痛,呕吐频繁,反复或持续惊厥,上肢内旋,下肢内收,重者角弓反张,神志恍惚或嗜睡,并迅速陷入昏迷,锥体束征阳性,血压升高。枕骨大孔疝时,患儿昏迷加深,迅速出现中枢性呼吸衰竭,双侧瞳孔散大,光反应消失,眼球固定,小脑幕切迹疝时,患儿除昏迷外,同侧瞳孔扩大,光反应消失,对侧肢体中枢性瘫痪
3.混合型:同时具有上述两种暴发型临床表现,病情极严重。
(三)慢性型:此型少见,表现为慢性败血症,间断发热,瘀点,关节肿痛,脾肿大,血白细胞增高,或并发肺炎、心内膜炎。血培养可阳性。此外,由于急期治疗过晚,颅底脑膜病变显著,常有脑积水、四肢强直、角弓反张及惊厥等。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断 疑为暴发休克型者应及早进行有关DIC的实验室检查,并作动态观察,以指导临床治疗。
血液 血培养:流脑普通型败血症期、暴发休克型及慢性败血症型可为阳性。
尿
粪便
脑脊液 常规及生化检查示化脓性脑脊液特征,涂片找菌较培养阳性率高,故应同时做新鲜脑脊液涂片和培养。
其他诊断
免疫学 早期可用特异性抗体查患儿血或脑脊液中的细菌相应抗原,对早期诊断有价值。也可测患儿血中细菌抗体,恢复期血清效价高于急性期4倍,则有诊断价值。
组织学检验
西医鉴别诊断 1.其他化脓性脑膜炎:肺炎球菌脑膜炎、流感杆菌脑膜炎等,其发病呈非流行性,无明显季节性,出血性皮疹少见,DIC罕见。确切的鉴别诊断靠脑脊液和血液的细菌学检查。
2.结核性脑膜炎:多有结核病接触史或其他部位结核病灶。起病较慢,病程长。早期有低热、盗汗、乏力、食欲差、消瘦等结核中毒症状。1~2周后出现头痛、呕吐、颈抵抗等脑膜刺激征。无出血性皮疹。血白细胞数正常。脑脊液中细胞数不多,且以淋巴细胞为主,蛋白增高,糖和氯化物下降。留膜作抗酸染色找结核菌、结核菌培养、ELISA法测抗结核抗体或PCR法测脑脊液中结核菌体DNA可确诊。
3.病毒性脑膜炎:感染中毒症状不重,无出血性皮疹,血白细胞数不高,脑脊液细胞数不多,以淋巴细胞为主,糖含量正常,蛋白轻度增高,细胞学检查阴性。
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后 普通型绝大多数预后好。暴发型如不及时救治病死率高。
并发症 早期应用抗生素治疗可使并发症与后遗症大为减少。并发症可有视神经炎、各种神经瘫痪、硬膜下积液、脑积水,化脓性迁徙性病变如中耳炎、关节炎、肺炎、心包炎等。后遗症有耳聋、失明、眼肌麻痹、智力减退及精神障碍等。
西医治疗 本病治疗以抗感染及对症处理为主,目前首选抗菌药为磺胺嘧啶青霉素
一、抗菌药物
1.磺胺药:磺胺嘧啶为首选,也可同时服抗菌增效剂TMP,亦可用复方新诺明。磺胺嘧啶每日150~200mg/kg,分3~4次服用,总量每日不超过6g。TMP每日10mg/kg,分2次服用。SMZ每日50mg/kg,分2次服用。疗程一般为5~7天。
2.青霉素:每日20万u/kg,分4次静脉滴注,疗程5~7天。
3.氯霉素:每日50~80mg/kg,分2~4次静脉滴注,疗程5~7天。
4.氨苄青霉素:每日150~200mg/kg,分4次静脉滴注。
二、对症治疗:高热时应物理或药物降温;惊厥时应用安定、副醛水合氯醛、苯巴比妥等止惊;昏迷病人应侧卧,及时吸出口腔内分泌物,保持眼、口腔卫生,勤翻身防褥疮;有乏氧表现时吸氧;及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。
三、暴发休克型治疗
(一)抗菌治疗 首选青霉素,剂量为每日20万~40万u/kg,用法同前。
(二)抗休克治疗
1.扩充血容量:2:1等张液每次10~15ml/kg,在30~60分钟内静推或快速滴入。有重度酸中毒者可用1.4%碳酸氢钠扩容,疑有高凝状态者可用低分子右旋糖酐
2.继续输液:轻症休克于扩容后血压回升,可继续给予1/2张液体20ml/kg,6~8小时内输入。中至重度休克于首批输液扩容后如血压回升不满意,可重复1~3次快速静点,液体可根据休克改善程度、酸中毒轻重、DIC控制与否选用低分子右旋糖酐、2:1等张液或1.4%碳酸氢钠,速度为1小时左右。病情改善后可给2/3~3/5张液。一般轻度休克扩容及继续输液量为800ml/m2,中度休克为1200ml/m2,重度休克为1400~1600ml/m2,平均张力为2/3~3/5,输液时间为8~12小时。
3.维持输液:休克纠正后的第一个24小时内给生理需要量的70%左右。即1000~1200ml/m2或50~60ml/kg,用1/4~1/5张含钾液。
4.纠正酸中毒:轻度酸中毒一般随休克改善而好转,中至重度酸中毒应根据血气分析结果及临床表现,额外补充碱性液。
5.血管活性药:首选山茛菪碱(654-2),一般每次0.5~1mg/kg,重者2~3mg/kg,间隔10~30分钟1次,用至面色转红、血压回升、尿量恢复正常,然后减量,延长给药间隔至休克完全纠正。此外,也可选用多巴胺,剂量为每分钟<8ug/kg。或酚妥拉明每次0.1~0.5mg/kg,间隔1~2小时,病情好转后逐渐减量至停药。
6.肾上腺皮质激素:重症休克时可短期应用,常用氢化可的松每日10~20mg/kg,分次静点,休克控制后即停用。
7.强心药物:治疗休克过程中如输入较多液体可增加心脏负担,故常在首批扩容后应用强心剂。常用毒毛旋花子苷K0.007~0.01mg/kg或西地兰15~20ug/kg(饱和量的1/2),必要时8~12小时重复。
8.DIC的治疗:暴发休克型常继发DIC,不必等待化验结果即可开始肝素治疗,每次0.5~1mg/kg,加入10%葡萄糖液40ml静推,4~6小时重复1次。晚期DIC出血症状明显者可在应用肝素的基础上应用6-氨基己酸,每次1~2g,溶于10%葡萄糖液50ml静滴,4~6小时重复1次。
四、暴发脑膜脑炎型治疗
(一)抗菌治疗 同暴发休克型。
(二) 脑水肿的治疗
1.改善脑微循环障碍:654-2每次1~2mg/kg,5~15分钟重复1次,病情好转后逐渐减量,并延长给药时间至停药。
2.脱水疗法:20%甘露醇每次1~2g/kg,按具体情况每4~8小时静推1次。可用50%葡萄糖与其交替使用,剂量为每次1~1.5g/kg。
3.肾上腺皮质激素:短期内应用地塞米松,每日0.5~1mg/kg,分3次给药,或氢化可的松每日10~20mg/kg,分2~3次,可减轻毒血症和降低颅内压。
4.液体入量:全日输入液量应适当限制,不得超过1200ml/m2,使患儿保持轻度脱水状态。
5.冬眠药物及物理降温:对有过高热或难以控制的高热,伴有频发惊厥的患儿,经一般退热止惊治疗无效时,为避免高热和惊厥加重脑缺氧、脑水肿,可用氯丙嗪异丙嗪等量混合,每次1~2mg/kg,肌肉或静脉注射,配合其他药物和物理降温,使体温控制在36℃左右,以后每2小时重复注射1次。一般共注射4~6次,低温维持12小时左右。
6.脑疝、呼吸衰竭的防治:需及时抢救,可给洛贝林尼可刹米等呼吸兴奋剂,同时行人工呼吸,必要时气管插管,用呼吸机。
五、暴发混合型的治疗:采取综合措施,补充血容量及脱水疗法同时进行,并分析当时病情,决定主次关系。
中医治疗 初起邪在卫气,应以清透达邪外出。传至营血,则重在清营凉血,清瘟解毒。病趋恢复之时,则有清除余邪,扶助正气。
一、辨证选方
1.卫气同病
治法:清热解毒,疏表达邪。
方药:银翘散白虎汤加减。生石膏25g,银花连翘板蓝根各15g,葛根知母各10g,黄连甘草各5g。偏于气分者加僵蚕蝉衣;头痛剧烈加菊花钩藤龙胆草;呕吐重加竹茹
2.气营两燔
治法:泄热解毒,清气凉营。
方药:清瘟败毒饮加减。生石膏20g,银花、知母、连翘、大青叶、板蓝根各15g,丹皮生地赤芍各10g,栀子玄参各6g。肌衄重加紫草茜草炭;神昏抽搐加钩藤、羊角粉。
3.热陷营血。
治法:清营泄热,凉血解毒。
方药:清营汤加减。水牛角30g,银花、连翘、大青叶、板蓝根各15g,生地、丹参麦冬各10g,黄连3g。抽搐加钩藤、全蝎;出血加青黛、紫草、白芍;高热加安宫牛黄丸。
4.内闭外脱
治法:回阳固脱。
方药:参附龙骨牡蛎汤合生脉散加减。龙骨、牡蛎各20g,人参、麦冬各10g,熟附片、五味子各6g,甘草5g。病势危重加独参汤灌肠;热重、肢厥重加安宫牛黄丸、至宝丹。
5.气阴两虚
治法:滋阴益气,清解余邪。
方药:三甲复脉汤加减。生地、白芍、阿胶各12g,生牡蛎、生板、生鳖甲各10g,麦冬、火麻仁各6g。低热不退加白薇地骨皮;气虚力弱加黄芪小麦;肢体不利加丝瓜络、忍冬藤、生桑枝
二、专方验方
1.熄风解痉汤:生地15g,当归10g,全蝎10g,地龙10g,蜈蚣3g,川芎3g,菖蒲3g,甘草10g,荷叶30g,白茅根30g。水煎服,必要时鼻饲。用于本病属热极生风者。
2.犀地汤:白犀角3g,鲜生地30g,青连翘9g,银花6g,广郁金9g,雅梨汁1瓢,淡竹沥1瓢,汁2滴,鲜石菖蒲根叶5g,芦根60g,灯芯3g。煎汤代水频服。用于本病邪传心包,神昏谵语者。
3.龙胆石膏汤:龙胆草12g,生石膏50g,白茅根15g,大青叶15g,知母12g,玄参15g,生地15g,银花15g,蒲公英15g,甘草10g。水煎服,每日1剂,分3次服。适用于本病气营两燔期。
4.治脑膜炎方:淡竹叶10g,生地12g,生麦芽9g,杭白菊4.5g,南豆花4.5g,苏梗1.5g,白蔹1.5g,小环钗6g,瓜蒌皮6g,北杏仁6g,甘草1.2g,羚羊角尖1g。羚羊角和淡竹叶另煎兑服,余药共水煎,另取橙子1个,取汁兑服,每日1剂,分3次服。用于本病久热不退,昏睡不醒,肢体偏瘫。
中药 1.至圣保元丹:具有清热解毒,豁痰开窍,熄风止痉之功效。适用于流脑重症,邪在气营。1~3岁每服1/2丸,3~6岁每服1丸,6岁以上每服2丸,每日2~3次。
2.小儿急惊粉:具有清热解毒,清气凉营,安神镇惊之功效。适用于流脑之气营两燔之症。1岁以内每服0.3g,1~3岁每服0.6g,3~6岁每服0.9g,每日2次。
3.安宫牛黄丸:具有清热开窍,凉血解毒,镇惊熄风之功效。适用于重症流脑,热陷营血。1~3岁每服1g,3~6岁每服1.5g,6岁以上每服2g,每日2~3次。
4.牛黄抱龙丸:具有解毒辟秽,涤痰清热,开窍熄风的功效。适用于流脑之闭证。1~3岁每服1/2丸,3~6岁每服1丸,每日2~3次。
5.牛黄清宫丸:具有清心开窍,凉血解毒,镇惊熄风之功效。适用于流脑重症,热陷营血。3岁以内每服1/4丸,3~6岁每服1/3丸,6~9岁每服1/2丸,9岁以上每服1丸,每日2次。
针灸 1.体针:取大椎、外关、合谷、曲池,针用泻法,配用点刺十宣、刺太冲、人中,用于本病重症、高热、神昏,惊厥者。
2.耳针:取肾、脑干、枕、神门、心,配皮质下、胃。用于后遗症期神识不清,筋脉不利者。
推拿按摩 掐人中、掐合谷、掐十王、掐中冲、掐少商、捏历兑、拿委中,清天河水、退六腑、分手阴阳、拿曲池、合谷、推下天柱骨,用于本病高热神昏者;推补肾经、揉二人上马、揉小天心、推补脾经、推四横纹、揉一窝风、分手阴阳、推三关、退六腑,清天河水,用于本病恢复期。
中西医结合治疗 1流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌感染引起,西医以抗菌治疗为主。而中药清热解毒之品对改善症状,减轻持续高热,有明显作用,因此可选用大青叶、生石膏、菊花等药物。
2、对并发心功能不全者,在西药治疗的基础上,中药除选用益气安神,回阳固脱之品外,还可加用复方丹参注射液静脉滴注,对心功能尽快恢复有显著疗效。
3、对反复惊厥者,以采用中西医结合治疗效果为佳。西药以镇静剂为主,可酌情选用安定、水合氯醛、苯巴比妥等,中药则以清肝定惊为主要治疗原则,选用僵蚕、地龙、蜈蚣等,并可配合针灸治疗。诸法配合,常能较快的控制病情。
护理
康复
预防
历史考证 历代中医对该病虽没有确切命名,但对其各种症状,皆有较详细的描述。如《金匮要略》中已提出“身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也”。余师愚在《疫疹一得》中则创立了著名的清瘟败毒饮,成为目前治疗该病的重要方剂之一。
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