| 疾病名称（英文) | child suppurative meningitis |
| 拚音 | HUANONGXINGNAOMOYAN（XIAOER) |
| 别名 | 化脑，中医：温毒，痉病, |
| 西医疾病分类代码 | 神经精神系统疾病（儿科) |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 化脓性脑膜炎是化脓菌所引起的中枢神经系统感染。临床特征是急性起病，发热、头痛、呕吐或惊厥，重症可伴有意识障碍，体检可见脑膜刺激症或颅内压增高征，脑脊液出现化脓性改变。 |
| 中医释名 | |
| 西医病因 | 引起化脑的细菌很多，以肺炎双球菌及流感杆菌最常见。其他细菌如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等也可引起本病。 |
| 中医病因 | |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | 婴幼儿发病者占大多数，80%病例年龄<1岁。 |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | |
| 发病机理 | 细菌通常经过上呼吸道、皮肤感染，形成菌血症或败血症，再经血行进入脑膜。新生儿时期化脓性脐炎也易于经血行侵犯脑膜。少数病例可因脑膜邻近区域感染，如鼻窦炎、中耳乳突炎等直接扩散；或可经异常通道，如脑脊液漏、脊膜膨出、先天性皮毛窦、脊柱裂等，细菌直接侵犯脑膜而发病。 |
| 中医病机 | 本病的发生缘于温毒侵脑。因属温病，其邪多循卫气营血传变，温毒炽烈者，则可见扰乱脑神，热陷心包及耗血动血之变证。病邪重在气营。病变脏腑涉及心、肝、脑。病性初起属实属热。后期属虚实夹杂。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | 本病属温邪犯人，临证之时首先应辨明邪之轻重，证之顺逆。一般邪毒由卫分渐次传入气分、营分、血分者，为顺传，病势偏轻。若邪由卫分逆传心包或直入营血则为逆传，病势较重。 1.热在卫气 主证：发热，微怒风寒或但热不寒，头痛剧烈，颈项强直，呕吐，嗜睡或烦躁不安，舌质红，苔黄，脉浮数或弦数。 分析：本证由外感温毒，邪在卫气所致。温热之邪侵袭，故见发热。邪在卫气，故微恶风寒或但热不寒。温毒内盛，上扰清阳，故见头痛、嗜睡、项强。热扰心神，故见烦躁不安。 2.热入营血 主证：高热头痛，颈项强直，角弓反张，神志昏迷，抽搐惊厥，或见皮肤斑疹、鼻衄、便血，舌质紫绛，苔干黄或焦黑，脉洪数。 分析：本证由温毒内传，深入营血所致。热及营血，故见高热、吐衄、皮肤斑疹。热邪入腑，故见头痛，颈项强直。温毒内盛，心神被蒙，故见神志昏迷。扰动肝风，故见惊厥抽搐。 3.正虚邪恋 主证：低热，汗出，痴呆、失语、失聪或抽搐时作，肢体瘫痪，精神不振，口干喜饮，舌质红，少苔，脉细数。 分析：本证由病程迁延，气阴已伤，余热未清所致。气阴不足，余邪未尽，故见低热。阴虚阳亢，虚风内动，故抽搐时作。气虚血瘀，清窍失养，故见痴呆。络脉不通，故失语、失聪、肢体瘫痪。 |
| 西医诊断标准 | 小儿化脓性脑膜炎诊断标准: 1.起病急，病前常有上感症状。急性期有头痛、恶心、呕吐，体温高达39℃～40℃，精神萎蘼或兴奋、谵妄、精神错乱，全身不适，甚至衰竭。较重时可出现剧烈头痛、喷射状呕吐及脉缓等颅压高症状。急重者可迅速出现意识障碍。 2.脑膜刺激征：颈强，克氏征和布氏征阳性。 3.颅神经征：包括视力减退、眼球运动障碍、面瘫、听力及迷路功能障碍。 4.局灶或全身性癫痫发作。 5.脑脊液浑浊，细胞数较高，可达1×109/L（1000/mm3)以上，90%以上为中性粒细胞，蛋白增高、糖含量降低，细菌培养及涂片常为阳性。 [附1]不同病原菌引起的化脓性脑膜炎的临床特征（供鉴别病原参考) 1.肺炎双球菌脑膜炎：发病较急，多见于婴儿，冬春较多见。可有上感、肺炎、中耳炎、颅骨骨折等前驱病，病程多迁延，易再发。脑脊液涂片易找到革兰氏阳性双球菌。 2.葡萄球菌脑膜炎：各年龄小儿均可发病，发病前常有肺炎、脓疱疹、疖肿、蜂窝组织炎或金葡败血症等，易并发脑脓肿。脑脊液涂片可见革兰氏阳性球菌。 3.流感杆菌脑膜炎：秋季多见，3个月～3岁小儿易见，发病较缓，脑脊液涂片易找到革兰氏阴性短小杆菌。易并发硬脑膜下积液。 4.其他革兰氏阴性杆菌脑膜炎：多见于3个月以内婴儿。尤以新生儿和未成熟儿较多见。脑脊液涂片可见革兰氏阴性杆菌。 [附2]硬脑膜下积液的诊断依据 1.化脓性脑膜炎患儿经特效治疗4～6日后，脑脊液已好转，但体温持续不降或降后又复升高。 2.一般症状好转后，又发生原因不明的呕吐。 3.脑脊液实验室检查基本正常，而前囟仍明显隆起或囟门不对称隆起。 4.颅骨透照试验阳性或超声检查有硬脑膜下积液。 5.硬脑膜下穿刺阳性。 |
| 西医诊断依据 | |
| 发病 | |
| 病史 | |
| 症状 | |
| 体征 | (一)前驱感染症状 常有上呼吸道感染或皮肤感染等引起的非特异性症状，如发热、咽痛、咳嗽、皮肤疖肿等。 (二)全身性感染中毒症状 常见倦怠、烦躁、哭闹、食欲减退或拒食等。严重者出现感染中毒性休克或弥漫性血管内凝血的症候。 (三)中枢神经系统表现 一般于发病后1～2天出现典型表现，高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、易激惹等，甚至昏迷。稍大儿童常出现典型脑膜刺激征——颈项强直，克氏征、布氏征阳性。多数病人出现惊厥。婴幼儿常见前囟隆起、骨缝裂开等颅内压增高征。 |
| 体检 | |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | 化脑诊断困难或治疗不顺利，怀疑有硬膜下积液、脑室管膜炎或脑脓肿时，可做脑CT检查。如见硬膜下腔增宽、脑室扩大等，或限局性异常，有诊断意义。 |
| 实验室诊断 | |
| 血液 | 血清学检查：常用酶联免疫吸附试验查血和脑脊液中细菌抗原，有助于早期明确病原菌。 |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | 典型表现为，外观混浊或呈米汤样，压力升高，有核细胞数增多，一般在500～1000/mm3以上，分类以多核细胞为主；糖含量降低，一般<30mg/dl(1.7mmol/L)，降低程度多十分明显，甚至测不出；蛋白含量升高，一般>0.45g/L；涂片革兰氏染色找菌或细菌培养可呈阳性。 |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | 1.硬膜下穿刺液检查：有助于硬膜下积液的诊断。典型表现是①穿刺液量>2ml；②蛋白明显升高；③如合并硬膜下积脓则有核细胞数明显增加或病原学检查阳性。 2.侧脑室穿刺液检查：可确诊脑室管膜炎，特征是①脑室压力升高；②糖含量下降至1.7mmol/L，以下，或测不出；③蛋白含量升高>0.45g/L，多超过1g/L；④有核细胞计数增加，一般>50～100/mm3；③病原学检查阳性。 |
| 西医鉴别诊断 | 1.结核性脑膜炎：婴幼儿患者常起病较急，神经系统临床表现与化脑相似。但脑脊液有核细胞多在500/mm3以下，氯化物常明显降低，如抗酸染色检及结核杆菌则可确诊。结核接触史及肺部结核病灶有助于诊断。 2.病毒性脑炎：临床表现与化脑类似。但感染中毒症状一般较轻，脑实质性损害的表现较明显，脑脊液糖正常，细胞数一般<500/mm3，细菌学检查阴性。如病毒学检查阳性则可明确。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | 1.治愈 （1)一般情况正常，体温平稳，症状和体征消失，无后遗症。 （2)血白细胞总数、分类及脑脊液常规正常，培养阴性。 2.好转 （1)症状、体征消失或好转。 （2)血白细胞总数及分类正常。 （3)脑脊液常规基本正常或好转，培养阴性。 |
| 预后 | |
| 并发症 | 1.硬膜下积液：主要发生于婴儿患者，流感杆菌、肺炎双球菌感染者发生率达30%～45%。主要特点是：①有效治疗后3天仍高热不退；②颅内压进一步升高；③限局性或持续性惊厥发作；④局灶性神经系统体征。2.脑室管膜炎：多见干3个月以下小儿，尤其是新生儿，特别是阴性杆菌感染，以大肠杆菌化脑最为多见。感染中毒症状突出，颅内压增高明显，脑室穿刺液检查可确诊。 |
| 西医治疗 | 本病治疗强调早期有效抗生素疗法为主的综合治疗。早期治疗多能获满意疗效。 一、抗生素 1.如病原菌不明，一般主张联合应用抗生素。可选用青霉素及氯霉素联用、青霉素及氨基苄青霉素联用，或应用第三代头孢菌素。常用剂量及用法是：①青霉素每日60万～100万U/kg，分2～3次静脉注射；②氯霉素每日50～100mg/kg，分2～3次静脉注射；③氨基苄青霉素每日0.2～0.4g/kg，分2～3次静脉注射；④凯福隆每日0.1g/kg，分2次静脉注射；③菌必治每日0.1g/kg，每日1次静脉注射；⑥头孢噻甲羧肟每日0．1g/kg，分2次静脉注射。 2.已知病原菌者，应根据临床经验或药敏试验结果选择抗生素。①肺炎双球菌脑膜炎首选青霉素20万～40万u/kg，或用更大剂量，急性期可加用氯霉素或氨基苄青霉素；②流感杆菌脑膜炎首选氨基苄青霉素，治疗困难者或加用氯霉素；③大肠杆菌脑膜炎首选氨基苄青霉素，并联用氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、丁胺卡那霉素，也可联用或单用第三代头孢菌素。 二、对症治疗 1.颅内压增高、脑水肿：甘露醇每次0.5～1g/Kg，每6～8小时1次，静脉注射，2～3天后酌情减量或停用。 2.高热：迅速降温以防脑组织耗氧过多，减少惊厥发作。常用物理降温或解热镇痛类药物。 3.惊厥 应及时控制，以免加重脑损伤。常用安定、氯硝西泮、苯妥英钠等静脉注射。 三、肾上腺皮质激素 急性期在有效使用抗生素的同时，加用肾上腺皮质激素，有助于改善患儿一般状况，减轻脑水肿、拮抗纤维素生成，防止粘连。能明显缩短发热期，减少颅神经损害及脑积水的发生。常首选氟美松每日0.2～0.5mg/kg静脉注射，疗程3～7天。 四、合并症的治疗 1.硬膜下积液：少量积液可自行吸收；液体量过多引起严重颅压高，或有积脓者，应予穿刺放液。首次一般不超过15ml，以后每次不超过30ml，以免颅压骤降或反跳。开始可每日穿刺，3～5次后改为隔日1次，总次数以10～15次为宜。合并积脓者可局部注射抗生素，给药种类及方法参考脑室内给药。 2.脑室管膜炎：应采用侧脑室外引流，并给予局部用药。脑室内用抗生素每次剂量一般为庆大霉素2～5mg，青霉素5，OOOu或氨基青霉素50mg。稀释后缓慢注入侧脑室，每日1～2次，疗程一般为5～10天。 五、支持治疗 少量多次输新鲜全血或血浆可提高患儿抵抗力，有助于提高疗效。近年报道用大剂量丙种球蛋白辅助治疗化脑，取得较好疗效。剂量与用法是：每次0.2～0.4g/kg，每日1次，连用5～7天。 |
| 中医治疗 | 治疗本病以清热解毒为常法。病之初起治当清热透邪，邪入营血则须清热凉血，若病程迁延，耗气伤阴者治应祛邪扶正兼顾。 一、辨证选方 1.热在卫气 治法：清热透表，燥湿解毒。 方药：黄连解毒汤加减。山栀、黄芩、连翘各12g，知母、葛根、板蓝根各10g，银花、黄柏、木瓜各6g。气分热盛，但热不寒加生石膏、薄荷；头痛嗜睡加菊花、菖蒲。 2．热入营血 治法：清营凉血，解毒泻火。 方药：清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减。生石膏20g，生地、玄参、丹皮、赤芍备12g，黄芩、知母、连翘、大青叶各10g。神志昏迷加安宫牛黄丸；抽搐频繁加羚羊角、钩藤。 3．正虚邪恋 治法：益气养阴，熄风通络。 方药：青蒿鳖甲汤合大定风珠加减。龟板、鳖甲；牡蛎各15g，地骨皮、白芍、太子参各12g，生地、玄参、丝瓜络各10g。神情呆滞加菖蒲、远志；肢体瘫痪加木瓜、牛膝、鸡血藤。 二、专方验方 1．清热熄风汤：生石膏25g，龙胆草10g，天竺黄10g，菖蒲10g，僵蚕10g，知母10g，黄柏6g，忍冬藤10g，竹茹6g，酒军10g，连翘12g，滑石12g。水煎服，每日1剂，分4次服。用于本病属热入心营者。 2.醒脑通络方：生龙骨、生牡蛎各15g，石决明6g，菖蒲10g，远志10g，清半夏6g，威灵仙15g，桑寄生10，茯神12g，竹茹6g，知母10g，黄柏6g，朱砂0.5g(分2次冲服)。水煎服，每日1剂。用于本病属清窍失灵，络脉闭塞者。 3.复方四黄汤：黄连6g，银花10g，连翘10g，甘草3g，山栀6g，黄柏10g，大黄3g.黄芩10g，石膏10g。水煎服，每日1剂。用于本病温毒炽烈，高热神昏者。 4、黄连10g，黄柏、黄芩。连翘各45g，大黄30g，生栀子18g，银花60g，知母、厚朴、石斛各12g。水煎服，每日1剂。用于本病有清热解毒之功。 |
| 中药 | 1.小儿清热散：功能清热解毒，镇惊熄风。用于本病热甚动风者。1～3岁每服0.4g，4～6岁每服0.6g，6岁以上每服0.9g.每日2次。 2.牛黄抱龙丸：功能解毒辟秽，涤痰清火，开窍熄风。用于本病昏迷抽搐者。1～3岁每服1/2丸，4～6岁每服2/3丸，6岁以上每服1丸，每日2次。 3.犀角地黄丸：功能清热解毒，凉血散瘀。用于本病属热入营血者。1～3岁每服1/2丸，4～6岁每服2/3丸，6岁以上每服1丸，每日2次。 4.紫雪散：功能清热解毒，重镇熄风。适用于本病属邪在气营者。1～3岁每服0.3g，4～6岁每服0.6g，6～10岁每服1g，10岁以上每服1.5g，日服1～2次。 |
| 针灸 | 1.体针 一般作为辅助治疗。高热者取风池、曲池、合谷、太冲等穴，施泻法；失语取哑门、通里、廉泉等穴，平补平泻；瘫痪取臂臑、曲池、外关、环跳、委中、阳陵泉、足三里、太溪等穴，平补平泻。留针10～15分钟，每日1次，7次为1疗程。 2.耳针：取穴心、肾、枕、神门、脑干、脑点、皮质下及病变相应区。毫针浅刺，每日1次，7～10次为1疗程。 3.头针：失语取语言Ⅰ区、Ⅲ区；痴呆取晕听区；瘫痪取运动区。毫针刺，中强度刺激，隔日1次，7次为1疗程。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | 采用中西医结合的方法治疗本病，能互相补充，提高疗效，有利于疾病的康复。西药治疗的关键在于选择适当、足量的抗生素，给予肾上腺皮质激素及控制惊厥、降颅压、抢救休克、治疗硬脑膜下积液等对症措施。中药在急性期以清热解毒为基本治疗原则，临床在辨证基础上可选用已被证实有明确抗菌作用之品，如黄苓、黄连、山栀、大青叶、板蓝根等， 以协助西药尽快控制感受染。在疾病恢复期，应注意加强体能训练，同时配合针炙、推拿等治疗，以协助神经肌肉功能的恢复，减少后遗症的发生。对出现失语、失聪、肢体瘫痪等神经系统后遗症者，应给予中药、针炙、推拿等综合治疗，此时中药可选用益气养阴，活血通络之品，如太子参、龟板、生地、玄参、枸杞子、木瓜、牛膝、当归、丹参、鸡血藤等。 |
| 护理 | |
| 康复 | |
| 预防 | |
| 历史考证 | 祖国医学对痉证等早有论迷。如《黄帝内经》日：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风”。文中所言为后世认识本病提供了理论依据。 |
