| 疾病名称（英文) | chronic lymphocytic leukemia |
| 拚音 | MANXINGLINBAXIBAOBAIXUEBING |
| 别名 | 慢淋，中医：瘰疠，积，癥，虚劳， |
| 西医疾病分类代码 | 造血器及淋巴系肿瘤，血液和造血系统疾病 |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 慢性淋巴细胞白血病简称慢淋，是一种淋巴细胞恶性增殖性疾病，血液及骨髓内成熟淋巴细胞异常增多，增多的淋巴细胞免疫功能不全，患者常有免疫异常。淋巴组织被浸润，引起全身淋巴结及肝、脾肿大。 |
| 中医释名 | |
| 西医病因 | 慢淋的病因未明，但与放射线、化学物质关系不大，亦未证实与病毒有关。目前发现遗传因素可能具有一定作用，因为慢淋有明显的家族史。慢淋近亲中的发病率约为一般人群的3倍。同一家族内偶有数例慢淋发生，但确切的遗传方式仍未明。 1．染色体异常 慢淋患者的染色体异常相当多见，包括数量和结构的异常。最常见的数目异常为增加一个12号染色（“＋12”)，其次可见超数的3号、16号或18号染色体。常见的结构异常为14号染色体长臂的增加，12和11号染色体长臂相互易位、6号染色体短臂或长臂的缺失、11号染色体长臂的缺失、17号长臂的等臂染色体改变等。在慢淋中常可见到的是非随机性染色体易位t（14；19)，该易位涉及一个新的原癌基因bcl-3，其可能的作用机理是刺激细胞增生，但并不使细胞转化。 2．免疫学异常 慢淋为异常克隆起源。其淋巴细胞存活时间虽长，但免疫功能有缺陷。 主要是慢淋的淋巴细胞往往缺乏正常的转化和丝状分裂功能，对抗原和植物血凝素的刺激反应减低或缺乏，正常淋巴细胞接受植物血凝素刺激后，70％～90％在72h内转化，而慢淋需 7天时间。用各种菌苗刺激患者的淋巴细胞，常不能形成免疫抗体。引起慢淋淋巴细胞不能成熟为浆细胞和不能合成Ig的主要缺陷之因，是正常辅助性T细胞缺乏而抑制性T细胞相对增加，两者共同影响慢淋中B细胞分化和Ig合成，使慢淋患者经常发生严重感染。 |
| 中医病因 | 1．七情内伤《丹溪心法》曰：“为人忧郁愁遏，时曰时累……遂成隐核”。由于忧思郁怒，情志不畅，肝气郁结，气滞伤脾，脾失健运所致。 2．饮食失调 饮食不节，或嗜酒过度，损伤脾胃，致使运化失常，正如《卫生宝鉴》中说：“凡人脾胃虚弱，饮食不节，或生冷过度，不能克化，致成积聚结块”。 3．劳倦过度 平素体虚或久病之后，或劳倦过度，致使气阴不足，阴血耗损，精血亏虚，外来毒邪乘虚而入，与邪毒搏结而成。 |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | 90％慢淋的发病年龄＞50岁。男性多见。 |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | 慢淋在中国少见，占全部白血病的4％，占慢性白血病的10％。而在白人中常见，可占全部白血病的35％。 |
| 发病机理 | |
| 中医病机 | 肝喜条达而恶抑郁，情志不畅，肝气郁结，气机不利，气聚成形而成症积；脾主运化，输布水谷精微，为气血生化之源，后天之本。饮食失调，脾运失司，痰湿内生，痰滞挟气，聚而不散，痰气互阻，流窜经络，脉络壅塞，痰凝气结血瘀，日积月累，终成瘰疠、积块。 |
| 病理 | 慢淋的主要病理变化是淋巴结肿大，正常结构消失，代之以小淋巴细胞的大量汇集，肝脾肿大虽不严重，其结构亦为大量小淋巴细胞浸润取代。骨髓早期为斑片状，在正常骨髓中有淋巴细胞结节穿插其间。以后骨髓几乎均为淋巴细胞所取代，粒红及巨核细胞等均受到抑制，即形成“骨髓塞实”综合征。 |
| 病理生理 | |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | （1)气滞血瘀： 证候：腔腹胀满、肋下有块，软而不坚，固定不移，苔薄脉弦。 证候分析：肝气郁结，脉络不和，积证初起，积犹未久，块物软而不坚，气滞则血行不畅，块物固定，胀痛一处，并无攻窜，弦为肝脉。 （2)正虚瘀结： 证候：积块坚硬，疼痛不移，神疲倦怠，不思饮食，消瘦脱形，面色萎黄，自汗盗汗，肌肤甲错，头晕心慌，唇甲少华，舌淡或暗，脉弦细或沉细。 证候分析：病势已久，正气已衰：脉络瘀阻故积块坚硬，疼痛加剧，脾胃运化无权，气血来源不足，故形体消瘦、神疲倦怠，不思饮食，面色萎黄，唇甲少华等。气虚卫外不固，阴液外泄、见自汗阴虚则盗汗。血虚肌肤失其营养则肌肤甲错。舌淡、暗，脉细为气血两亏挟瘀之象。 （3)热毒炽盛： 证候：壮热持续，汗出不解，烦躁不安，甚则谵语神昏，口燥而不甚渴，肋下肿块继增， 硬痛不移，倦怠乏力，形体消瘦，面色晦暗，骨节剧痛，或衄血不止，舌红无苔，脉细数。 证候分析：邪热壅盛，汗出不解，内传营血，营阴受伤，心神被扰，以致烦躁不安，甚则热入心包，神志被蒙，故神昏谵语。邪热内的营阴，阴液已伤，虽口燥而不甚渴。若迫血妄行则衄血不止。病久不愈，气血两伤，气虚血瘀，结块增甚则肿大硬痛不移，骨节剧痛。气血不能上荣故面色晦暗，骨筋形体失其气血荣养则倦怠无力，形体消瘦。舌红无苔，脉细数为热邪深入营分，伤阴劫津之象。 |
| 西医诊断标准 | 1．慢性期 （1)临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状，有肝脾肿大或不肿大。 （2)血象：白细胞数增高，主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞，原始细胞（Ⅰ型十Ⅱ型)≤5％～10％，嗜酸、嗜碱粒细胞增多，可有少量有核细胞。 （3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状核粒细胞增多， 原始细胞（Ⅰ型十Ⅱ型)≤10％。 （4)染色体：有ph1染色体。 （5)CFU一GM 培养：集落和集簇较正常明显增加。 2．加速期（具有下列两项者，可考虑为本期) （1)不明原因的发热、贫血、出血加重，和（或)骨骼疼痛。 （2)脾脏进行性肿大。 （3)不是因为药物引起的血小板进行性降低或增高。 （4)原始细胞（Ⅰ型十Ⅱ型)在血中及（或)骨髓中＞10％。 （5)外周血嗜碱粒细胞＞20％。 （6)骨髓中有显著的胶原纤维增生。 （7)出现ph1以外的其他染色体异常。 （8)对传统的抗慢粒药物治疗无效。 （9) CFU-GM 增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。 3．急变期（具有下列之一者，可诊断为本期) （1)原始粒细胞（Ⅰ型十Ⅱ型)（或原淋十幼淋、或原单十幼单)在外周血或骨髓中≥20％。 （2)外周血中原始粒十早幼粒细胞≥30％。 （3)骨髓中原始粒十早幼粒细胞≥50％。 （4)有髓外原始细胞浸润。 此期临床症状、体征比加速期更恶化。 CFU-GM 培养呈小簇生长或不生长。 |
| 西医诊断依据 | 本病临床诊断主要依靠病史、症状和体征、血象及骨髓象，慢粒的诊断即可成立。 |
| 发病 | 慢粒起病缓慢，早期多无症状，常因体检或诊治其他疾病检查血象而发现。 |
| 病史 | 存在引起该病的物理、化学、遗传等多方面的因素。 |
| 症状 | 主要表现为周身乏力、消瘦、多汗、食欲不振，腹胀、低热、部分病例有不同程度出血，如鼻衄、齿衄、 便血、尿血、阴道出血、眼底出血、皮下出血，甚至颅内出血，偶有脾出血和脾破裂急诊而发现本病者。 |
| 体征 | 脾肿大显著，一般呈中度或重度肿大，严重者可超过脐部入盆腔。急剧增大多提示急变的发生。脾栓塞或脾周围炎时，可有剧烈的腹痛，压痛和放射性左肩痛，脾区可听到摩擦音。 肝肿大一般较轻，超过肋下5cm者少见。淋巴结肿大、关节痛晚期可见。75％病例有胸骨压痛，在胸骨下部1／2或2／3处压痛。此外胫骨和肋骨之压痛也较常见。 |
| 体检 | 脾肿大显著、肝肿大一般较轻，淋巴结肿大，75％病例有胸骨压痛。此外胫骨和肋骨之压痛也较常见。 |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | |
| 实验室诊断 | （一)骨髓象 骨髓增生明显活跃，淋巴细胞占优势，成熟的小淋巴细胞约占50％～90％，偶见原幼淋＜1％～2％，涂抹细胞和蓝状细胞多见，合并溶贫时，红系增生球形红细胞多见。 （二)生化和组化检查 淋巴细胞PAS反应强阳性，积分较正常人显著为高；中性粒细胞碱性磷酸酶活性正常或稍高；约1／3患者Coombs试验阳性（此时常合并自身溶血)。半数以上病例伴低丙种球蛋白血症（IgA、IgM 减少为主)。部分患者尿酸增高， PHA 转化率明显降低，5％患者可有异常单株副蛋白（单株IgG或IgM)。 |
| 血液 | 血常规中白细胞增多、一般在30～200×109／L，分类中成熟小淋巴细胞占80％～90％，异型淋巴细胞和幼淋巴细胞少见。血片中涂抹细胞和蓝状细胞明显增多。溶血时，网织红细胞升高，可见多染性细胞及幼红细胞。晚期见血红蛋白减低，血小板减少。 |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | 在诊断本病的同时，常需与下列疾病相鉴别。 1．原发性骨髓纤维化贫血呈轻、中度并与脾肿大不一，白细胞减少或增多，但罕见有超过50×１０9／L者，骨髓干抽，活检示造血组织为纤维组织取代。无ph1阳性细胞。 2．原发性血小板增多症 临床上以出血为主，白细胞＜50×１０9／L，血小板显著增高，可见异型血小板，骨髓巨核系增生为主，ph1染色体阴性。 3．真性红细胞增多症 患者皮肤粘膜呈暗红色、口唇紫暗、红细胞增高显著，中性粒细胞碱性磷酸酶增强，ph1染色体一般均阴性，粒系无核浆发育不平衡现象。 4．慢性淋巴细胞白血病 多见于老年人，脾肿大程度不如慢粒，白细胞通常在100×１０9／L，血象及骨髓分类以成熟淋巴细胞为主，偶有原淋、幼淋细胞。 5．类白血病反应 多有原发病灶，临床上一般无贫血、出血及淋巴结、肝脾肿大，血象中虽见少数幼稚细胞，但以成熟细胞为主，细胞胞浆中有中毒性颗粒及空泡。骨髓增生明显活跃，伴有核左移现象，无明显的白血病变化，中性粒细胞碱性磷酸酶明显增高，ph1染色体阴性。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | 1．完全缓解 （1)白细胞计数＜10×109／L；分类正常，无幼稚粒细胞（原始、早、中、晚幼粒细胞)。 （2)血小板计数正常或不超过450×109／L。 （3)此病的临床症状、体征消失（如脾大消失)。 2．部分缓解 （1)白细胞计数降至治疗前的50％以上，及至少＜20×109／L。 （2)血白细胞计数正常，但仍存在幼稚细胞及脾大。 3．无效 不能达部分缓解者。 4．细胞遗传学反应 （1)无细胞遗传学反应： ph染色体持续在所有分裂相中存在。 （2)微小细胞遗传学反应： ph染色体被抑制至占分裂相的35％～95％。 （3)部分细胞遗传学反应： ph染色体被抑制至分裂相的5％～34％。 （4)完全细胞遗传学反应： ph染色体细胞消失。 |
| 预后 | 慢粒由于个体差异、加之治疗方法不同，使就诊后生存期长短悬殊很大，一般21～45.5个月，长期存活7～20年以上病例仅为少数。多因急变而病情加剧恶化，约75％～85％的慢粒在1～5年内由稳定期转入急变期，慢粒一旦急变，预后不良，半数以上病例在3～6个月内死亡，仅极个别病例能超过1年，因此急变是慢粒的终末表现。 |
| 并发症 | |
| 西医治疗 | 1．慢性期治疗 （1)化学药物治疗 ①单种药物：马利兰仍是目前治疗慢粒的首选药物，常用量4～8mg／日，最大不超过12mg，分2～3次服。待白细胞下降后逐渐减量，降至（10～15)×１０9／L时停用，缓解后以一定量维持白细胞在10×１０9／L左右。异靛甲，先从小剂量每日50mg开始，以后逐渐增量为每日75～150mg，分2～3次饭后口服。靛玉红每日剂量150～200mg，分3～4次口服。羟基脲对白细胞非常高的病例见效快，每天1.5～3.0g，1次或分次口服。维持量每天约0.5～ 1.0g。二溴甘露醇为马利兰无效时的二线药物，每日0.25～0.5g，分次服用，维持量0.25g／日～0.25g／每周，1，2:5，6-二去水卫矛醇每日50mg溶于20ml生理盐水中静推，用7天间歇7天为1疗程，视病情重复疗程，直到白细胞降至10×１０9／L左右。6-疏基嘌呤或6-TG，两药作用相似，剂量每日2.5～3mg／kg，白细胞下降后改为维持量。嘧啶苯芥适用于马利兰复发或无效病例，每日5～10mg，分次口服，5天一疗程，间歇7天，2～4疗程后改用维持量，每天5mg，每月连服5天。三尖杉酯碱，常用量每日4～8mg，静注，待白细胞下降至20×１０9／ L时剂量减半，下降到10×１０9／L以内即可停药。 ②联合化疗:HT方案：羟基脲0.5～1.0g，2次／日或3次／日，连用7天；6-MP或6-TG 50mg，2次／日或3次／日，连用7天。休息5～7天重复应用，剂量视血象酌情加减直至完全缓解。COAP方案：环磷酰胺400mg，静注第1、4天；长春新碱1～2mg，静注第1天； 阿糖胞苷50mg，静注每12小时一次，连用5～7天或9天；强的松20mg，1次／日，连用5天。停药7～10天后根据病情可重复应用直到完全缓解。HA方案：三尖杉酯碱4mg／日，静注连用3天，阿糖胞苷100～200mg／日，连用7天，静注，休息5～7天重复应用，共2～3疗程，以后三尖杉酯碱1mg／日，静注连用20天。上述方案缓解后改用下列三方案，每半年轮换1次，第一年每月1次，第2年2月1次，第3年3月1次。DA方案：环磷酰胺0.2～0.6g／日，静注，1次／日。连用3天，阿糖胞苷100～200mg／m2，静注，5～7天。HA方案：三尖杉酯碱2～4mg，静注，1次／日连用3天；阿糖胞苷100～200mg／m2，静注，5～7天。DA方案：柔红霉素40～60mg，静注连用3天；阿糖胞苷100～200mg／m2，静注，5～7天。 （2)干扰素（IFN)：是天然的细胞因子，有抗病毒、抑制细胞增殖、免疫调节及诱导分化作用。虽然临床可获得较好疗效，但由于价格昂贵，难以普遍推广。目前临床多采用肌肉注射或皮下注射，剂量为IFN-α-2b，2×１０6U／m2～5×１０6U／m2，也有用2×107U／m2。近年有人提出IFNγ与IFNα。合用，或化疗与IFN合用可以提高疗效。 2．加速期治疗 多选用羟基脲、6-TG及联合化疗，参照慢性期用法。 3.急变期治疗 慢性急变的防治仍无理想方法，一旦急变，治疗原则按急性白血病联合化疗方法进行，具体方案根据急变后的细胞类型确定。 （二)非药物治疗 1. 放射治疗 对病情进行性进展，白细胞数急剧增高，脾及淋巴结显著肿大的病例可进行脾区照射，5rad*开始，随后增至100～150rad，每日或隔日一次，当白细胞下降至20×109／L时停止照射，一般总剂量在1000～5000rad之间。 2．脾切除 有下列情况者可考虑脾切除：①巨脾，压迫症状显著；②继发性脾功能亢进； ③药物控制不理想或发生顽固性血小板减少者；④脾破裂、出血或栓塞者；⑤能耐受手术治疗者。 3．白细胞清除术 适用于白细胞过高者，是防止栓塞的应急办法，在短时间内可使过高的白细胞总数下降。 4．造血干细胞移植 同种异基因骨髓移植，是目前唯一能根除白血病细胞株，达到临床治愈的方法。选择慢性期患者，经预处理后，再接受HLA相合同胞的骨髓移植，使临床部分病例长期无病存活。 自体外周血干细胞移植和自体骨髓移植，一般在慢粒慢性期经治疗缓解后，用血细胞分离器自患者本身外周血中分离出白细胞或1次收集足够量的自身骨髓，深低温液氮保存，日后发生急变时经大量化疗和放疗预处理后，再将贮存的自身细胞或骨髓复温后回输给患者，使患者再回到慢粒慢性期。 |
| 中医治疗 | （1)痰瘀隐伏： 治法：健脾益气。解毒疏壅。 方药：四君子汤加味。方中党参、白术、茯苓健脾补气，佐以陈皮化痰，配合白花蛇舌草、龙葵、半枝莲、山慈菇、黄药子、赤芍、莪术清热解毒、活血化瘀。生甘草调和诸药。 （2)气郁痰结： 治法：疏肝解郁，化痰散结。 方药：柴胡疏肝散合消瘰丸加减。方中柴胡、香附、枳壳疏肝解郁，肝为刚脏，喜柔恶刚，白芍养血柔肝，配合消瘰丸中贝母、牡蛎、夏枯草、昆布、胆南星、黄药子化痰软坚散结。 （3)痰瘀互结： 治法：益气养血，化痰祛瘀。 方药：和荣散坚丸合失笑散、消瘰丸加减。和荣散坚丸重在益气养血、如党参、白术、茯苓、当归、赤芍；失笑散活血化瘀散结，消瘰丸软坚化痰散结。 （4)痰瘀湿热： 治法：清利湿热，化痰软坚。 方药：茵陈四苓散加减。方中白术、茯苓、泽泻、猪苓健脾利湿，茵陈清利湿热，配以三棱、莪术、贝母、昆布、夏枯草、黄药子、陈皮活血化瘀，软坚化痰散结，肌肤疱疹时加用龙胆草、黄芩、栀子清利肝胆，佐以木通、车前子使湿热之邪从小便而出。 慢淋临床主要见证为淋巴结和肝脾肿大，且多为痰瘀所致。痰有寒热之分，瘀有虚实之别，因此临证时应根据患者的证候进行综合分析，以明辨是热是寒、是虚是实。 |
| 中药 | （1)小金丹：每次1粒，一日2次，早、晚以小半杯黄酒送服。 （2)西黄丸：每次3g，一日2次，以开水或黄酒温服。 |
| 针灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | 本病在内虚情况下由致癌因素作为变化的条件，通过“内虚”导致发病，内外合邪，引起人体气滞血瘀、痰凝毒结形成癌瘤，由于病邪日久，亦耗精伤血，损害元气，故本病即可因虚致病，又可因病致虚，形成恶性循环，因此治疗上要依据邪正的盛衰，相互的消长，把“扶正”和“祛邪”辨证地结合起来进行治疗。在O期患者主张以中药治疗，晚期患者可用化疗以治疗本病，中药以扶正祛邪为佐。合并感染、出血、贫血时，可根据病情选用足量的抗生素、止血药物和输注新鲜全血，同时加强支持疗法。 |
| 护理 | |
| 康复 | |
| 预防 | 加强体育锻炼，增强体质，视个人情况选择合适的锻炼方式，如气功、太极拳、五禽戏、 散步、慢跑等，从而提高抗病能力。 |
| 历史考证 |
