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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:胸膜炎 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

胸膜炎

  
疾病名称(英文) pleurisy
拚音 XIONGMOYAN
别名 中医:悬饮胸痛胁痛
西医疾病分类代码 呼吸系统疾病,
中医疾病分类代码
西医病名定义 胸膜炎是指多种病因所引起的胸膜壁层和脏层的炎症性病变,常继发于肺部或胸膜疾病,最多见的是结核性胸膜炎
中医释名 以胸胁刺痛,干咳,胸膜摩擦音等为主要表现的痛病类疾病。
西医病因 1.感染性 按感染性胸膜炎的发病频率,一般常见的病原依次为结核菌、化脓性细菌、真菌、病毒、寄生虫等。如肺结核肺炎肺脓肿支气管扩张症等常可继发胸膜炎。 2.肿瘤性 可分为胸膜本身(原发性)或其他部位恶性肿瘤的胸膜转移(继发性)。最常见的转移癌来自肺癌、乳癌、卵巢癌胃癌和淋巴瘤。原发性胸膜恶性肿瘤则以胸膜间皮瘤为多见。 3.变态反应性 肺间质及胸膜均富于结缔组织,全身性的结缔组织病如系统性红斑狼疮类风湿性关节炎等引起胸膜反应,常伴有胸膜炎表现。 4. 物理化学性 物理性如创伤;化学性如尿毒症、药物、间歇性血红蛋白尿等。
中医病因 1. 外因 正气不足,寒邪袭肺,卫阳受损,肺气失宣,积湿成饮,留于胸胁,悬结不散。或寒郁化热,灼液成痰,闭阻胸胁,乃成斯病。 2.内因 一者为饮食不节,恣食生冷,暴饮过量之水,遏伤脾阳,湿聚为饮。如张仲景所云:“夫病人饮水多,必暴喘满。”一者为劳倦伤脾或素体中虚,脾阳失运。水停为饮,结于胸胁。亦有日久化热蕴痰而成本病者。
季节
地区
人群
强度与传播
发病率
发病机理
中医病机 悬饮是体内水液代谢障碍形成的病理产物。人体水液运行有赖于肺气通调、脾气转输、肾气蒸化及三焦决渎等脏腑功能正常。凡外感时邪,内伤脾肺或久病肾虚,均可致三焦不利,气道闭塞,津液凝聚为饮。饮停胸胁,悬结不散,气机郁结,不通则痛;饮上迫于肺,肃降无权则咳嗽、气促;兼感外邪则恶寒发热;若饮郁化热,热邪留恋,久则伤阴,可以出现阴虚邪恋的证候。干胁痛是因肺痨等病变侵及胸膜,灼烁阴液,气血瘀滞,络脉不和。
病理 胸膜炎症早期的病理变化可见胸膜充血、水肿、白细胞浸润、内皮细胞脱落和胸膜表面少量纤维蛋白渗出而无胸腔积液,此即干性胸膜炎,由于胸膜增厚粗糙,出现胸痛、咳嗽,深呼吸时加重,听诊可闻及胸膜摩擦音。多数愈后不留痕迹,少数形成胸膜粘连。若病情继续 发展,则浆液和纤维蛋白渗出增加,积聚于胸腔内,形成渗出性胸膜炎。如积液量少或治疗及时,吸收很快者,不会引起胸膜增厚。积液量多久不吸收者,胸膜上有大量纤维蛋白沉着,可引起包裹性积液和广泛胸膜粘连。
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 (1)邪犯胸肺:
证候:寒热往来,身热起伏不退,汗出不解,干咳少痰,胸胁胀痛,呼吸转侧疼痛加剧,口苦咽干,舌苔薄白或薄黄,脉弦数(见于干性胸膜炎或渗出性胸膜炎早期)。
证候分析:表卫不固,外邪犯肺,肺气失宣则干咳少痰;邪入少阳,枢机不利则寒热往来,身热而汗出不解;痰热蕴结胸胁,络道被阻,气血不通故胸胁胀痛,呼吸转侧加剧。口苦、咽干、苔白、脉弦数为邪郁少阳之象。(2)饮停胸胁:
证候:咳嗽气促,甚则气逆不得平卧,胸胁胀闷,病侧肋间胀满,苔白滑,脉弦滑(见于渗出性胸膜炎积液已成者)。
证候分析:肺不布津,留而成饮,水饮上迫则咳嗽气促,呼吸困难;气机受阻则胸胁胀闷,肋间胀满;苔白滑,脉弦滑主痰饮为患。(3)痰瘀互结:
证候:胸胁疼痛,胀闷不舒,呼吸不畅,间有闷咳,甚至经久不愈,天阴时疼痛加剧。舌暗或有瘀点、瘀斑,脉弦(常见于渗出性胸膜炎积液吸收后胸膜粘连者)。
证候分析:气机郁结,痰瘀互结,久痛入络故胸痛胀闷,经久不愈;气机升降失调故呼吸不畅,间有闷咳、阴天痛剧为病延血分;舌暗有瘀,脉弦皆血瘀之征。
(4)阴虚邪恋:
证候:午后身热,颧红盗汗,口于咽燥,手足心热,干咳少痰,胸胁闷痛,舌红少苔,脉象细数(多见于胸膜炎病后体虚者)。
证候分析:痰热留恋,日久伤阴,阴虚火旺故午后身热,颧红盗汗,手足心热:津亏不润则口干咽燥;余邪未清故干咳少痰、胸胁闷痛;舌红少苔,脉象细数为阴虚邪恋之象。
(5)脾肾两虚:
证候:气短乏力,神疲纳差,腰酸膝软,面浮肢肿,呼吸困难,胸闷咳嗽,舌质胖淡,脉象细弱。
证候分析:肺病日久,下损脾肾,阴损及阳故见气短乏力、神疲纳差之脾虚及腰酸膝软、面浮肢肿之肾虚见证;呼吸困难、胸闷咳嗽乃肺气不足;舌胖淡、脉细弱主脾肾两虚。
西医诊断标准 一、结核性胸膜炎诊断标准
1. 发病急,有发热、全身不适、胸痛、干咳等症状。大量胸腔积液时有呼吸困难。
2. 胸腔积液少时无明显体征。积液较多时患侧胸部饱满,呼吸动度减弱。叩诊呈实音。听诊呼吸音减弱或消失,大量积液时气管和心脏向健侧移位。
3.血液白细胞计数正常或略增多,血沉增快,结核菌素试验多呈阳性。
4.胸部X线检查可见胸腔积液的影像。
5.超声探查患侧可见液平段。
6.胸腔穿刺为渗出液,其中细胞以淋巴细胞为主。乳酸脱氢酶常增高。胸液中不易找到结核菌,结核菌培养有时阳性。
7. 应排除其他原因引起的胸膜炎,如癌性胸腔积液和胸腔间皮瘤等。
二、急性化脓性胸膜炎诊断标准:
1.大多继发于肺炎、胸部外伤或胸内手术后,或有脓毒血症者。
2.发热、胸痛伴胸腔积液征象(包括胸腔积液体征、胸片证实;有积液阴影,超声波检查显示液平段)。
3.血白细胞总数及中性粒细胞显著增多。
4.胸腔穿刺液混浊或呈脓性,白细胞数>5×103/L(5000/mm3),中性粒细胞>0.70(70%)。,
西医诊断依据 根据病史,胸痛的特点、低热和胸膜摩擦音等可诊断为干性胸膜炎。若有明显气促、胸闷、呼吸困难、胸腔积液的体征加上X线检查及胸水检验为渗出液,则可诊断为渗出性胸膜炎。胸膜活检和细菌学检查具有确诊价值。 1.常有肺痨病史,或有颧红,盗汗,消瘦,疲乏等痨病表现,血沉增快。 2.胸胁刺痛为主症,主要位于胸下部前侧面,深呼吸或咳嗽时加剧,常伴发热,干咳等症。 3.体检可发现患侧呼吸运动受限。局部压痛及呼吸音减低,腋下有局限的胸膜摩擦音。
发病 一般起病较急。
病史
症状 干性胸膜炎胸痛是最突出的症状,呈针刺样或刀割样剧痛。疼痛可放射至同侧肩背部,深呼吸或咳嗽时疼痛加剧,平卧及向患侧卧位减轻。常伴有恶寒,轻度或中度发热、有时干咳,一般持续数日至数周,如进一步发展为渗出性胸膜炎,随着胸腔积液的 增多,胸痛可减轻乃至消失,但可出现明显的胸闷、气促,严重者呼吸困难、紫绀。全身症状可见畏寒、发烧、盗汗,食欲不振,疲乏无力等。
体征 初期呼吸浅促,患侧呼吸运动减弱、局部压痛及听诊呼吸音减弱。最有诊断价值的体征是患侧可闻及局限而固定的胸膜摩擦音。胸腔积液形成后患侧胸廓、肋间隙饱满,呼吸运动明显减弱。如积液量多,可使气管、纵隔、心脏向健侧移位,语颤减弱,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减弱或消失。积液少或位于叶间及肺底,可无明显体征.
体检
电诊断
影像诊断 (一)胸部X线检查 干性胸膜炎阶段,X线检查可无异常。渗出性胸膜炎的X线征象常随积液的多少而异,少量积液时仅见肋膈角变钝,仰卧透视观察,液体散开,肋膈角恢复锐利。中等量积液时在肺野下部可见密度均匀阴影,其上缘呈下凹的弧形,平卧时积液流动散开,患侧整个肺野透光度减低,据此与肺炎区别,大量积液时患侧全肺野呈致密阴影,仅肺尖透明、纵隔被推向健侧。包裹性积液时由于胸膜粘连,液体不随体位改变而流动,可形成半圆形密度增高的阴影,边缘多光滑饱满。 (二)超声波检查 对于鉴别胸腔积液与胸膜增厚,以及确定胸穿部位均有参考价值。
实验室诊断 胸液检查: 由炎性(感染、结缔组织病、肿瘤等)引起者多属渗出液:放置后常自行凝固,比重>1.018,蛋白定量>30g/L,细胞数>1000×106/L。
血液 血白细胞计数一般正常或略高,中性粒细胞核左移,血沉增快。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验 胸膜活检: 应用胸腔镜或纤维支气管镜进行胸膜活检,阳性率可达74%~100%,可判定肿瘤、肉芽肿等病变。如脓胸及有出血倾向者不宜行此项检查。
西医鉴别诊断 干性胸膜炎或仅有少量积液应与带状疱疹、流行性胸膜痛和细菌性肺炎相鉴别、带状疱疹时有沿肋间神经分布之刺痛,受累神经分布区常有感觉减退或过敏,并出现带状疱疹,但无咳嗽及胸膜摩擦者。流行性胸膜痛由柯萨奇B组病毒感染引起,先有发热、咽痛、乏力、纳差。胸痛急起,随呼吸、咳嗽或转动体位加重,胸部肌肉压痛,X线正常或肋隔角微钝。胸痛一般1周左右自行缓解。咽拭子培养或粪便中病毒分离以及有关血清学检查可资确诊。细菌性肺炎咳嗽明显,多有铁锈色痰,并伴肺实变体征,血白细胞总数明显增多,痰涂片或培养可以发现病原菌。渗出性胸膜炎经深入检查,获得某项重要证据后,临床应鉴别出原发病是结核性、细菌性抑或肿瘤性,相当重要。同时注意与漏出液、血性积液、乳糜性积液或脓性积液相鉴别。
中医类证鉴别 1.悬饮:检查显示胸腔有明显积液,干胁痛常为其前、后期病变。
2.胁肋痛:沿肋骨相引掣痛,且患区常有感觉异常,一般无发热、咳嗽、胸膜摩擦音等症。
3.肝著(着):常有肝瘅病史,病变部位在右胁下及胁内而非胸廓,一般有肝功能异常。
4.胸痹心痛)、厥(真)心痛:年龄一般较大,疼痛位于左胸,向左臂部放射,劳累后发作,心电图检查有特征性改变。
疗效评定标准 (一)治愈标准
症状、异常体征消失,血沉正常,X线检查胸腔积液完全吸收。
(二)好转标准
症状、异常体征基本消失,血沉正常或接近正常,X线检查胸液明显吸收或仅少量积液。
预后 胸膜炎的预后因病种而异。一般结核性或细菌性胸膜炎经积极有效的抗痨、抗菌治疗,大多预后良好。肿瘤性并伴有胸膜转移者预后较差。中医认为本病初起,多为实证,若未及时控制,病情迁延,可由实转虚,甚至出现虚劳证候,预后不良。
并发症
西医治疗 胸膜炎急性期中毒症状明显要卧床休息,待体温恢复正常,胸水消退后再起床活动,并继续休息2~3个月。治疗期间应给以高蛋白、高维生素饮食以促进胸液吸收。
1.对症治疗 胸痛剧烈者可用可待因0.03g、每日3次;也可选用去痛片、消炎痛等。
2. 抗结核药物治疗 结核性胸膜炎与肺结核相同,参见肺结核一章。
3.胸腔穿刺抽液 中等量以上的胸腔积液吸收较慢,为了防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚,解除肺与心血管受压症状,可每周抽液1~2次,首次抽液不宜超过600毫升,以后每次不宜超过1 000毫升。以防因胸腔压力骤减,发生肺水肿及循环障碍。若抽液时发生“胸膜反应”,患者头晕出汗,面色苍白,心悸脉细,四肢发凉,血压下降,应立即停止抽液,使病人平卧,多能自行恢复。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,并密切观察神志、血压。
4.糖皮质激素的应用 糖皮质激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗出、促进吸收、防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用。在有急性渗出、症状明显、积液量多,抽液及化疗仍不能使胸液较快吸收之情况者、可在有效化疗和抽液的同时使用强的松或强的松龙,每次10mg,每日3次,视胸水减少而递减用量,以4~6周为宜。但不宜作为常规用药,因其有许多副作用。
中医治疗 1)邪犯胸肺:
治法:和解少阳、清热开结。
方药:柴枳半夏汤(《医学入门》)加减。
柴胡黄芩、半夏、瓜蒌桔梗枳壳杏仁青皮甘草
方中柴胡、黄芩和解少阳退热;半夏、瓜蒌清热化痰开结;桔梗、枳壳疏利气机止痛;青皮疏肝理气;杏仁止咳宣肺;甘草调和诸药。
若热盛有汗,咳喘气粗去柴胡,合麻杏石甘汤以宣肺泻热;胸胁痛剧去杏仁加元胡郁金丝瓜络以理气和络;心下痞硬,口苦心烦加黄连以泻心开结;大便干结加生大黄泻热通便。
(2)饮停胸胁:
治法:泻肺逐饮。
方药:椒目瓜蒌汤(《医醇膹义》)加减。
川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮、半夏、茯苓橘红苏子车前子、白芥子、泽泻
方中葶苈子、苏子、瓜蒌、桑白皮泻肺化痰;半夏、橘红、白芥子化痰燥湿;川椒目、茯苓、泽泻、车前子利水逐饮。
若体质壮实,胸液量多者可用甘遂大戟芫花各等分,共研细末,每次0.3~3g,用大枣10 枚煎汤,空腹送服,即十枣汤。根据病情需要与体质情况,1~4天服1次、可连服5~6次。如系结核性者,可在辩证基础上酌加百部夏枯草、黄芩、白芨丹参等治痨杀虫。
(3)痰瘀互结:
治法:理气化痰、和络止痛。
方药:香附旋覆花汤(《温病条辨》)加减。
香附、旋覆花、苏子、陈皮、半夏、茯苓、柴胡、枳壳、郁金、元胡、当归赤芍
方用香附、旋覆花、苏子降气和络;陈皮、半夏、.茯苓化痰开郁;辅以柴胡、积壳调理气机之升降;郁金、元胡、当归、赤芍行气活血,通络止痛。
若咳剧可加杏仁、瓜篓皮、炙粑叶肃肺止咳;胸闷痰多加全瓜篓、浙贝母、海浮石清化热痰;久痛不已加仁、红花、茵草通络止痛。
(4)阴虚邪恋:
治法:滋阴清热、止咳化痰。
方药,百合固金汤合泻自散加减。
百合、沙参麦冬生地、当归、白芍、桑白皮、地骨皮、桔梗、生甘草、川贝母
方中百合、沙参、麦冬、生地滋阴清热、润肺止咳;当归、白芍养血和营,柔肝止痛;桑白皮、地骨皮、川贝母、桔梗、生甘草清肺退热,化痰止咳。
若潮热甚者加银柴胡胡黄连滋阴退热;兼气虚者加西洋参太子参气阴两补;胸闷明显加瓜蒌皮、炒枳壳宽胸理气。
(5)脾肾两虚:
治法:健脾补肾、益气化饮。
方药:五味异功散七味都气丸加减。
党参白术、茯苓、陈皮、甘草、熟地山萸肉、山药丹皮、茯苓、泽泻、五味子
方中五味异功散健脾益气,培土生金;六味地黄丸滋阴补肾;五味子纳气归肾,敛肺止咳。
若水肿明显加防己、车前子利水消肿;大便溏薄加芡实米、莲子肉健脾止泻。
干性胸膜炎:
(一)辨证论治:
1.肝火犯肺证:胸胁刺痛,干咳阵作,咳时面红,咽干,自觉有痰而咯之难出,痰少质粘,咳时胸胁疼痛尤甚,口干苦,舌红苔薄黄少津,脉弦数。清肝泻肺。黛蛤散泻白散加减。
2.瘀滞胸胁证:胸胁刺痛有定处,人夜尤甚,舌质黯红,舌有斑点,脉涩或弦。化瘀宽胸、通络止痛。血府逐瘀汤加减。
3;阴虚火旺证:胸胁疼痛,干咳少痰,口渴欲饮,午后及夜间潮热,心烦盗汗,舌红少苔,脉细数。滋阴降火。清骨散加减。
中药 (1)葶苈大枣泻肺汤:葶苈子20~30g,大枣15枚,水煎服。用于渗出性胸膜炎轻症者。
(2)控涎丹:每次1.5~3g,每晨空腹顿服,连服3~5日。用于渗出性胸膜炎形气俱实者。
(3)苇茎芩草汤:苇茎、生苡仁、鱼腥草各15g,冬瓜仁10g,桃仁、黄芩各6g,水煎服,日1剂,用于胸膜炎恢复期。
针灸 1.体灸 取大椎、华盖、结核穴、肺俞、膻中、足三里,中强刺激,用泻法,每日1次。胸痛可针刺支沟、外关等;纳差配脾俞、中脘;潮热配大椎、太溪;盗汗配阴郄。
2.隔灸 取生姜切成1分厚片,置灸穴上,以半个枣粒大艾柱灸5~7壮。
推拿按摩
中西医结合治疗 胸膜炎的病因治疗非常重要。如结核性的治疗原则为正规抗痨及胸腔抽液:细菌性者应根据病原菌培养选择有效抗菌素;恶性肿瘤引起者多为淋巴血行播散的结果,若无手术指征可行全身化疗。变态反应性者应积极治疗原发病,胸膜炎随即控制,中药治疗主要是结合西医辩证分型进行辨证论治,对早期病变有一定治疗效果,对晚期病变可以协同西药消除症状,促进胸水吸收和减少胸膜粘连。尤其是在提高机体免疫力,恢复体力方面中药具有良好效果。
1.体针疗法:取肺俞、支沟、期门等穴,1次/日,用泻法。
2.单方验方:橘络6g,白芍10g,水煎代茶饮。
3.由结核引起者,一般可用异菸肼、链霉素利福平乙胺丁醇等抗痨药。
4.痛甚者可用去痛片、可待因等。
护理
康复
预防 积极参加体育锻炼,增强体质。不随地吐痰。吸烟者应戒烟。有病争取早期诊断,早期治疗;普及防痨知识。
历史考证 《素问·至真要大论》有“岁太阴在泉,…··民病积饮心痛”之说。东
汉张仲景则在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》专立悬饮一证,详加讨论,提供具体方药,与现代医学中的渗出性胸膜炎表现颇为相似。
于胁痛之名见《医学入门》卷五。
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