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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:急性重型肝炎 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

急性重型肝炎

  
疾病名称(英文) acute hepatitis gravis
拚音 JIXINGZHONGXINGGANYAN
别名 暴发性肝炎,暴发性肝功衰竭,中医:急黄候.
西医疾病分类代码 传染病
中医疾病分类代码
西医病名定义 急性重型肝炎(急重肝)相当于国外报道的暴发性肝炎或暴发性肝功衰竭。急重肝系指因肝细胞功能损害在起病10天以内出现肝性脑病,严重凝血机制障碍,具有起病急、预后差、病死率高等特点。
中医释名
西医病因 引起急重肝有很多病因,包括肝炎病毒感染、药物诱导、代谢及自身免疫性肝炎等。 在急重肝病因中以肝炎病毒为主,甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒均可引起,但以HBV为最常见。与HBV有关的急重肝中,可以是单独HBsAg阳性,也可以是HBsAg与抗-HB-cIgM同时阳性;可以是急性感染HBV,也可以是HBV慢性携带者发展而成。血清学检查证实,在急重肝发展过程中,同时HDV阳性率可达33.8%,而在非急重肝人群中仅4.4%,提示HBV、HDV重叠感染易引起急重肝。HBV基因突变与急重肝发生有明显联系,常为HBV-DNA前C区突变,产生终止密码,停止产生HBeAg。HBeAg的缺失可提高宿主对受感染肝细胞的免疫应答,引起急重肝,这种变异株可通过性传递导致急重肝。 HCV也是引起急重肝的重要病原。 HCV也可发生变异。其变异基因与病情加重有关。 HEV也可引起急重肝,特别是妊娠期妇女。感染HEV更易发展为急重肝。 HEV极少引起急重肝,但与HBV重叠感染时易发生急重肝。 在使用细胞毒性药物、进行免疫抑制治疗时,疱疹病毒、腺病毒感染可引起急重肝。
中医病因 急黄候之病因病机为火盛。
季节
地区
人群
强度与传播
发病率
发病机理 HAV进入人体后,形成短暂的病毒血症,然后汇集于肝脏,繁殖致病.
中医病机 急黄之病因病机主要为热盛发黄。
病理 急重肝的肝细胞病变随病因不同而异,但最后形成肝细胞大块坏死。病毒引起的急重肝很可能与免疫功能有关。免疫过强的机理虽尚不清楚,在某种情况病毒可直接引起肝细胞损伤,单核细胞、巨噬细胞产生的细胞因子如白细胞介素-I(interlekin-I,LK-I)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)、内毒素及病毒显露抗原反应均可引起肝细胞坏死。 在急重肝病人中,因凝血机制太差,不经常进行肝活检。死后尸检光镜下有2种组织模式,一是由病毒或药物引起的大块肝细胞坏死,(坏死面积≥肝实质的2/3)或亚大块坏死,或大灶性的肝细胞坏死伴肝细胞的重度水肿,几乎无残留肝细胞。残留的肝细胞形态也异常,网状支架塌陷,有不同程度的变性及淤胆;另一种是酒精性肝炎。Reye’s 综合征等诱导的急重肝以肝细胞空泡状脂肪变性为特征。两种组织学类型均可能有播及全小叶的炎性细胞浸润。
病理生理
中医诊断标准
中医诊断
西医诊断标准 1. 可疑饮食史或与病人、禽、畜密切接触史。
2.急性发热,右下腹痛或脐周腹痛,可有压痛、反跳痛和肌紧张。大便每日4~8次,稀水样,有粘液无脓血,镜检少许脓细胞、红细胞。
3.偶可发生感染后结节性红斑,反应性关节炎。
4.细菌可侵入肠系膜淋巴结,发生炎症、坏死和化脓性病变;病菌入血则致败血症和各组织器官的迁徙性脓肿。
5.大便、血或脓液培养有肠炎或假结核耶森菌即可确诊。直接凝集试验效价≥1:160。,被动血凝效价≥1:512,或双份血清上升4倍者均有诊断意义。
西医诊断依据
发病
病史
症状
体征 本病起病急,以发热、腹痛和腹泻为主要症状。体温一般为39-40℃,继之微热,可持续数周至一月以上。腹痛多在右下腹部,也可全腹痛或限于脐周围,伴肌紧张、反跳痛和压痛,常易误诊为阑尾炎。腹泻多为胆汁绿色水泻,伴粘液,日3-10次,持续1-2周,少数间歇腹泻可绵延数月之久。此外尚有食欲不振、恶心、呕吐头痛、乏力。有些病人在病程中出现结节性红斑和多发性无菌性关节炎,后者往往持续较久。临床症状常因年龄不同而异,婴幼儿多见发热、腹泻和呕吐;较大儿童和成人则多以类似典型的阑尾炎征群起病。
体检
电诊断
影像诊断 B型超声波。
实验室诊断 肝炎病毒指标检查。
血液 血液生化指标 包括T/D Bi1、PA、ALT、AST、A/G、血脂(TC、TG)、乳酸脱氢酶等可作为辅助诊断指标。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 本病根据病史与特殊检查,需与代谢性(肝豆状核变性、妊娠脂肪肝、Reye综合征、镰状细胞病、半乳糖血症)、药物性(扑热息痛、异烟肼苯妥英钠、三氟溴氯乙烷、甲基多巴四环素烟酸及其它)、自身免疫性肝病(Amanita phal1oides、Budd-Chaiari综合征、静脉闭塞病、高热等)及肿瘤所引起的急重肝相鉴别。
中医类证鉴别
疗效评定标准 临床治愈——经治疗症状、体征消失及各项生化指标正常;好转——主要症状、体征基本消失,生化指标明显好转(T.Bil<85.5μmo1/L、PA>40%)并存活3个月以上;无效——经治疗后病情恶化或死亡。
预后 本病预后与某些症状有关。早期诊断治疗及预防并发症是改善本病预后的关键。
并发症 急重肝主要死于肝功衰竭及肝肾综合征、脑水肿、脑疝、出血、感染等并发症。
西医治疗 一般治疗包括静脉输入葡萄糖、支链氨基酸、维持电解质平衡等。
特殊治疗包括肾上腺皮质激素(激素)、前列腺素E、胰高血糖素-胰岛素(G-I)、N-乙酰半胱氨酸、肝细胞生长刺激物(hepatic stimu1etory substance, HSS)、人工肝、肝移植(0LT)等。
并发症治疗:
①脑水肿的治疗: ICP升高时可用20%甘露醇0.5~1.0g/kg快速静滴。应当早用,当ICP>8kpa则难以奏效。 肾功能正常者可重复使用。甘露醇的作用机理在于提高血浆渗透压,在血-脑及血-脑脊液之间形成渗透梯度,将脑实质、间质及脑脊液中部分水摄入血液,从而减轻脑水肿,降低ICP。但当血浆渗透压增高达320m Osm/L,甘露醇则失去作用。有肾功衰竭患者采用血液透析或腹膜透析,但当ICP降低时不宜采用。因为持续透析可能发生ICP反跳性增高。对顽固性ICP增高,可以用巴比妥类药物诱导昏迷。开始用戊巴比妥5mg/kg静注,之后以每小时1~3mg/kg静脉输入,其间应严密监测ICP和动脉压。因为动脉压是脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)的关键因素。虽然保持ICP在3.0kPa之下是重要的,但维持CPP在7kPa左右更为重要。因此应将ICP维持在2.7kPa以下,CPP即平均动脉压与ICP之差,维持在6.7kPa以上。此外应尽量减少促进ICP增高的因素,如呼吸道吸引、呼气未正压呼吸、咳嗽、呕吐、打喷嚏、颈静脉受压、动脉压升高、血管扩张剂、频繁变动体位、躁动、发热、严重低氧血症和高碳酸血症。
②出血的防治:严重凝血机制障碍,应给予维生素K1 10mg/日静推,输入新鲜冰冻血浆及血小板。为避免导致脑水肿,可采用血浆交换疗法。应用凝血酶Ⅲ有助于拮抗H2受体,预防消化道出血。避免使用凝血因子浓缩物而促进DIC的发生。
③感染的治疗:约80%急重肝血、痰、尿培养有细菌生长,1/3有白色念珠菌或其它真菌。因此对急重肝患者应预防肺部感染,至少72小时更换一次血管内导管,有可疑感染时,可选用广谱抗生素防治。
④肾衰的治疗:尿量减少时,可用小剂量多巴胺;当有高血钾症、尿素氮、肌酐明显升高、液体过多和酸碱失衡时应进行血透或血液超滤。
⑤呼吸系统并发症:保持呼吸道清洁非常重要。理疗、插管、支气管抽吸及移动病人均可使ICP升高,宜给氧。新的机械性通气可使成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和肺顺应性下降的氧合作用得到改善,还可用高频喷射通气法、神经肌肉阻滞剂;心律失常应补充晶体、胶
体制剂。但应避免用过多的血管收缩剂,以免力,重组织缺氧。用小、剂量多巴胺可选择性扩张微血管,防止发生低血压。对心律失常可用常规药物治疗。
总之,对急重肝宜做到有计划、有针对性治疗。
中医治疗 阳明腑实证:
治则:急则治其标,以釜底抽薪、清心开窍,清营解毒。
方药:牛黄承气汤(清心开窍,釜底抽薪),安宫牛黄丸(每4小时1次,每次2丸,加牛黄0.5g),大黄10g煎汁送服丸药。 注意事项:安宫牛黄丸量要大,时间要长,服至清醒后再减量继续服,防止再昏迷。有反复者再用,疗程较第一次要长。服安宫牛黄丸可加牛黄以助其效。应用大黄为釜底抽薪,保持大便每日2~3次。
肝风内动
治则:养阴清营,平肝熄风。
方药:犀角地黄汤加减或与局方至宝丹并用。水牛角生地白芍甘草茵陈丹皮川连、生石膏知母柴胡黄芩栀子黄柏。安宫牛黄丸2丸,3/日。牛黄得日月之精,通心主神;犀角治热毒,珍珠通神明,合犀角补水救火;郁金梅片为草木之香,雄黄为金石之香,麝香系精血之香,合四香使热毒一齐向外透出。若有燥屎加大黄10~20g煎汤送服(牛黄承气汤)。阳明腑实不通,有消失肾液之虞,用牛黄开于少阴(心)之闭,大黄急泄阳明,救少阴(肾)之消,此为两少阴合治之法。若有严重狂躁可选加朱珀汤:朱砂(补心体泻心火)、琥珀(镇心安神)、牛黄(清心山神,熄风止痉)冲服(朱砂不宜久眼)。蝎子尾粉(末节为黑色者-又称蝎子梢,祛风镇痉力强,毒性较大,如蝎尾分不清,可以用七条蝎子研细末内服)。全虫、僵虫、白芍煎水送服紫雪丹或安宫牛黄丸(全虫-全蝎、僵虫祛风止痉,白芍平肝泄肝火)。玳瑁粉、牛黄粉、水牛角粉冲服,熄风止痉,清心安神。
谵语严重者,重用安宫牛黄丸。兼有昏迷者加牛黄粉、水牛角粉、栀子、郁金煎服,清血凉血,治痰热蒙心窍。兼有发烧者加竹叶。兼有抽搐者加羊角粉、玳瑁粉或犀角粉送局方至宝丹开窍安神力最强,如气血两燔则紫雪丹更为适宜。经上述处理,如病人仍无大便,狂躁加重,舌起芒刺,苔黄或焦黄,脉滑实,当利胆通便,救阴泻热,急下阳明,用大承气汤:大黄、川朴枳实元明粉。如肝风内动明显,频繁抽动,当加羚羊粉以平肝。如肝风已平,而心包胃腑肝胆热势仍盛,为防止昏迷,要集中力量保护心包,加大牛黄安宫丸的用量。
湿浊蒙蔽(痰):
治则:清热涤痰、醒神开窍。
方药:清热用黄连、黄芩、生地、山栀、知母、赤芍等。若腑气内闭、脉实有力者加大黄、元明粉、全瓜蒌、枳实。若舌红而干,阴虚液少而火重者,宜加元参麦冬沙参石斛芦根。涤痰用陈皮半夏远志胆星、富菖、竹沥、竺黄。
血结瘀阻:
治则:活血导瘀。方药:当归仁、红花、大黄、川芎、赤芍。气阴两竭:
治则:益气滋阴,救逆固脱。方药:人参气脱者用甘草、五味子附子龙骨山药等。偏于阴虚者用生地、麦冬、阿胶鸡子黄、山萸肉、枸杞、白芍等。生附子敷脚心,并灸关元、气海亦有回阳救逆之功。
按病期论治:
中医对于急性、亚急性肝坏死引起的肝昏迷,常根据在气宜清气,入营犹望其转气,入血则须清血凉血的治疗原则,按不同病期进行治疗,为了便于和西医的分期结合起来。按肝昏迷前期、昏迷期、恢复期进行论治。
肝昏迷前期:
治则:清营解毒、凉血平肝,用苦寒之剂以直折其热而解毒。
方药:白虎汤,可清气分热。因这个时期气分热未解或未完全解,清气分热有两个意义:一是清除气分热,二是保存津液。故清气分热的重点是“清热保津”。旨在使“热邪外散”。黄连解毒汤:使热邪从下泄,热去则津液得复,故清热又常常相互为用,这就是苦寒直折其热。 犀角地黄汤:清营凉血育阴。由于引起昏迷的原因是气血两燔,内热炽盛,牛黄丸虽能清热开窍,但在病邪发展的严重阶段,特别是阴液随着内耗,因此在这一阶段中必须注意养阴、凉血、清肾解毒。清营汤:用于浅昏迷,有气分证,由气入营。清宫汤:用于深昏迷,无气分证者。若药后仍大便秘结者,还须急下存阴,用黄龙汤或大承气汤。
肝昏迷期:可按阳明腑实证肝昏迷治疗。
恢复期:这一期内应注意防止死灰复燃,影响心包而再昏迷,故安宫牛黄丸应用时间要长,清醒后半个月再撤除。在这期内要注意处理好以下几个问题:
黄疸:此时病人黄疸未退,治疗上容易作为主要矛盾处理,用苦寒清热利胆,这样会使病情恶化。因为这种病人发黄固然是由于肝胆受热熏灼,或湿热内阻,但多兼有热盛伤阴,此时再用清利之剂,加重伤阴,故当用苦辛寒法,一般用杏仁石膏汤加减:杏仁、石膏、栀子、枳实、赤芍、黄柏、夏、姜汁、茵陈、葛根茜草
呕吐:在恢复期或早期胃肠症状较多见,如恶心呕吐,食欲不振,也有频繁呕吐,饮食难进,兼见呃逆,本来苦寒之品中有清胃和降作用,可以不必照顾,如很重,难以控制,要看大便,如系胃肠实热,大便秘结,甚至几日或十几日不大便,此时浊气不降,火势愈炽,伤津耗液,因阴液耗伤而火势更烈,造成一片燎原之势,当采取急下存阴之法,为治疗之关键,当用大承气汤。若系小陷胸证,当用小陷胸汤加减。
发斑:治则:为防止热盛神昏,宜清营清气。方用:安宫牛黄丸,以保心包,每次另加牛黄0.5g;清营汤合化斑汤加减。
中药
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗 ①对重型肝炎一律采用中医辨证论治及有针对性的西药治疗。如用HGF、凝血酶原复合物、肝素、激素等。
②对有合并症者,宜针对不同情况应用中医药,如发生腹膜炎宜用抗生素,加服中药(以黄芪、双花、穿心莲等为主)以达到菌毒并治;有电解质紊舌,宜用静脉;腕与纠正电解质。
③对重型肝炎恢复阶段,宜用中西药调理,达到巩固疗效,防止病情反复。
护理
康复
预防 做好肝炎的预防工作。减少其发病率。详见“病毒性肝炎”。
历史考证 中医认为本病起病时主要表现为热盛,如大渴,喜凉饮,大便干结,身目轻黄或不黄,舌苔焦黄或黑;脉洪大,但当病情进一步发展则表现为衄血、躁动等。如《伤寒论》(111条)中所述“阳盛则欲衄,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床…”《内经》中曰“火气内发,上为口渴,咽烂者,火热上蒸也”。热气入胃,消耗津液,则大便硬,久则胃中燥热必发谵语。”《内经》又曰“病深者其声吵,火气大甚,正气逆乱则哕”。又曰“四肢诸阳之本也”。阳盛则四肢实,火热大甚,故手足躁扰,捻衣摸床扰乱也。”《广济》中云“疗急黄,身如金色,瓜蒂散”。《延年秘录》中“疗急黄,心下坚硬,渴欲得水吃,气息喘粗,眼黄,但有一候相当,即须服此瓜蒂散”。《必效》中“疗急黄疸内等,大黄汤”。《近效》中“疗急黄方,取蔓青子油一盏,顿服之,临时无油,则以蔓青子捣取汁,水和之吃亦得。候颜色黄,或精神急,则是此病”。
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