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大承气汤

别名
处方来源
伤寒论》。
药物组成
大黄4两(洗),厚朴半斤(炙,去皮),枳实5枚(炙),消3合。
加减
功效
峻下热结;急下救阴;通结,救胃阴;泻阳明之燥气而救其津液,清少阴之热气而复其元阴;荡涤三焦之坚实;峻泻热结。
主治
伤寒、温病或瘟疫阳明府实。身热,大便秘结,频转矢气,胸脘痞满,腹部胀痛拒按,甚或潮热谵语,舌苔焦黄而厚,甚或起刺,或焦黑燥裂,脉沉实或弦数,甚或沉迟;或热结旁流,下利清水臭秽,脐腹疼痛,按之坚实,口舌干燥者;或热厥、痉病,神志昏迷而见阳明热实者。现用于急性单纯性肠梗阻。急性菌痢等属里实热证者。阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气、腹满而喘,有潮热,足然汗出者;阴明病,潮热,大便微硬者;伤寒若吐、若下后不解,不大便五、六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;阳明病,谵语有潮热,反不能食者;二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足汗出,大便难而谵语者;阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者;病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热,属阳明,脉实者;大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者;病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧,有燥屎;伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者。阳明病,发热汗多者;发汗不解,腹满痛者;腹满不减,减不足言;脉滑而数,有宿食;少阴病,得之二三日,口燥咽干者;少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者;少阴病,六七日,腹胀不大便者。痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿;下利不欲食者,有宿食。男子伤重,瘀血不散,腹肚膨胀,大小便不通,上攻心腹,闷乱至死者。瘟疫伏邪传胃,烦躁发热,通舌变黑生刺,鼻如烟煤,此邪最重,复瘀到胃。阳明温病,面目俱赤,肢厥,甚者通体皆厥,不瘛疭,但神昏,不大便,七八日以外,小便赤,脉沉伏,或并脉亦厥,胸腹满坚,甚则拒按,喜凉饮者。
制备方法
用法用量
以水1斗,先煮2物,取5升,去滓;纳大黄,更煮取2升,去滓;纳芒消,更上微火1-2沸,分温再服。得下,余勿服。
用药禁忌
里实虽具,外证未解,脾胃虚寒,肾阳不足及孕妇均忌用。伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之;阳明病,心下硬满者,不可攻之;阳明病,面合色赤,不可攻之;阳明病,脉迟,若汗多,发热恶寒 者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;阳明病,潮热,大便不硬者,不可与之。肠窒扶斯(肠伤寒)将出血穿孔时,亦腹痛拒按;腹膜炎附子粳米汤证,痛至手不可近,皆禁下;病初起即便溏而体力衰弱者,则不得妄用本方;孕妇禁用。
临床应用
1.阳明热实:江阴街吴姓妇人,病起已六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭七日未行,满头剧痛,不言语,眼胀,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余曰:目中不了了,睛不如,燥热上冲,此阳明三急下之第一证也。不速治,病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之:大黄四钱,枳实三钱,川朴一钱,芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之,竟一剂而愈。
2.阳明府实,热深厥深:南省参议官常德甫,至元甲戍三月间,路感伤寒证,迁延数日,病不瘥。予诊得六脉沉数,外症却身凉,四肢厥逆,发斑微紫,见于皮肤,唇及齿龈破裂无色,咽干声哑,默默欲眠,目不能闭,精神郁冒,反侧不安。此证乃热深厥深,其证最急。此因平时积热于内,已燥津液,又兼发汗过多,津液重竭,因转属阳明。急以大承气汤下之,得更衣、再用黄连解毒汤,病减大半,复与黄连犀角汤,数日而安。
3.妇人伤寒阳明壅实:一妇人患伤寒九日,发狂面白,谵语不识人,循衣摸床,口目瞤动,肌肉抽搐,遍身手足尽冷,六脉皆脱,聆听其声重而长。此阳明壅实,热郁于内,故令脉迟不通,非脉脱。即作大承气汤,启齿而下。夜间即解黑便半床,次晨脉出身热,人事亦知。
4.手术后腹部胀痛:陈某,男,35岁。急性坏疽性阑尾炎切除术后三天,出现肠梗阻症。腹部胀满,阵发性疼痛,饮食不下,大便秘结,肠鸣亢进,下腹部胀痛,以左下侧为甚,脉弦数,苔黄干厚。辨证属里实热,气血郁滞,宜攻里通下。投以大承气汤加黄芩,一剂,服后半小时呕吐,乃改用大承气汤灌肠,注入后不久,排出多量大便,症状减轻,次日再灌肠一剂,大便通畅,症状消失,恢复饮食。以本方加味,治疗腹部手术后胀气者98例。其中重度者33例,中度52例。手术类型为阑尾炎切除,胃穿孔修补,小肠切除以及肠粘连。方用大黄、芒消各9-15g,厚朴、枳壳仁、赤芍药各9g,莱菔子15-30g。成人每天一剂,儿童酌减,一次给药50-100ml,口服或经胃肠减压管注入,并随即停止减压2-3小时。结果:94例有效,有效率95.92%。
5.急性痢疾:丁某,男,47岁。夏日炎暑,腹中绞痛,下痢红白,红多白少,里急后重,一夜之间大便30多次。形体壮实,面色潮红,兼见垢腻,渴喜冷饮,小便短赤,口唇干红,舌边尖俱红,舌苔黄厚,六脉滑数有力。拟“通因通用”法为治。投大承气汤,清泻肠胃实热。方用大黄15g,厚朴9g,枳实9g,元明粉12g(冲服)。水煎分二次服完。一剂病减,再剂诸症均退,改用葛根黄芩黄连汤善后,诸症消失,恢复健康。
药理作用
①泻下作用《天津医药杂志》(1965,10:790):根据动物实验结果,大承气汤经口投药后,有明显增加消化道推进运动的作用,在投药后10分钟,作用就很明显。此外,还有明显增加肠容积的作用。实验表明,大承气汤的泻下作用,是通过肠壁的纵肌和环肌的收缩增强和肠腔容积增加来完成的。在肠内注入大承气汤后,原来安静的肠管,立即开始收缩和蠕动,同时肠容积急骤的增加,使肠腔处于充盈状态,由于运动和肠腔容积的增加,推进肠管运动不断前进,故使套叠的肠管得以迅速还纳。实验还表明,本方对肠管的作用,以局部作用为主,静脉注射或切断迷走神经,既不能使肠套叠加速还纳,亦不能干扰其对肠管的局部作用。②大黄煎法《哈尔滨中医》(1964;6 :27)大黄在不同煎煮条件下,所含的蒽醌甙成份有所变化;生药在加热水煮过程中,其结合状态蒽醌甙是不稳定的,随着温度的增高和时间的延长,逐渐减低其含量。大承气汤的大黄是后下法,所测得的大黄蒽醌甙总量较高,尤以结合状态成份保留的多,而鞣质的煎出率较低。调胃承气汤测定的蒽醌甙含量较低,而鞣质的煎出率稍高。由于大黄的蒽醌甙是泻下成份,鞣质是收敛成份,两者关系至为密切,直接影响临床疗效。先煎法要比后下法的泻下程度缓和些,轻些,可能是这方面的原因之一。
各家论述
1.《医方考》:伤寒阳邪入里,痞、满、燥、实、坚全具者,急以此方主之。厚朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒消咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热。
2.《鉴》:诸积热结于里而成痞、满、燥、实者,均以大承气汤下之也。满者,胸胁满急胀,故用厚朴以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者,肠中燥屎干结,故用芒消润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药之多少,适其宜,始可与之,若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也。
3.《金鉴》:诸病皆因于气,秽物之不去,由气之不顺也,故攻积之剂,必用气分之药,故以承气名;汤分大小,有二义焉。厚朴倍大黄,是气药为君,味多性猛,制大其服,欲令大泄下也;大黄倍厚朴,是气药为臣,味少性缓,制小其服,欲微和胃气也。煎法更有妙义,大承气汤之先后作三次煎者,何哉?盖生者气锐而先行,熟者气钝而和缓,欲使芒消先化燥屎,大黄继通地道,而后积朴除其痞满也。
4.《本经疏证》:厚朴倍大黄为大承气,大黄倍厚朴为小承气,是承气者在枳、朴,应不在大黄矣。曰:此说亦颇有理。但调胃承气不用枳、朴,亦名承气,则不可通耳!三承气汤中有用枳、朴者,有不用枳、朴者;有用芒消者,有不用芒消者;有用甘草者,有不用甘草者,唯大黄则无不用,是承气之名,固当属之大黄。况厚朴三物汤,即小承气汤,厚朴分数且倍于大黄,而命名反不加承气字,犹不可见承气不在枳、朴乎!
备注
小承气汤(《理伤续断方》)。
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